一个产后36天的哺乳期妈妈,先是尝试顺产,生了一天,但是胎位转不过来,最后顺转剖,剖腹产术后伤口不愈合。
患者是在区级医院做的手术,术后有这个问题还请了省中医院的医生开中药。
开始有流水渗液,用了一些中药后,伤口有慢慢愈合,但是现在中间那里还有五六公分不愈合,说要二次缝合。
问:现在伤口一点渗液都没了?伤口那块干的还是湿的?
答:没有渗液,感觉是各自长了,没有合在一起。伤口有5-6cm长,1.5cm深的不愈合。
她原来是有渗液的,后面喝了中药,又用了新药换药,现在就不渗了。
【思路分析】
这种剖腹产术后伤口不愈合还是一个小概率事件,出现这种情况的人不多。曾经有一个新闻,某女明星去美国生孩子也出现这种情况,专门在网上发文斥责美国那边的医生不负责任,工作不严谨导致了术后并发症。
中医治病肯定是要两方面考虑问题,手术操作是一方面,是否有术中或术后伤口感染的问题;患者本身情况是一方面,外因总是通过内因起作用,是综合因素导致这样一个结果。
所以先要问伤口表面有没红肿呀,渗液是不是黄脓的呀,有这些一般提示伤口的感染问题。
现在患者也没有渗液了,就是刀口那块不愈合。李可老中医讲“哪里阳气不到了,哪里就有问题”,伤口这个地方或者有一些邪气绞结,阻挡了阳气通过去,或者就是本身中气不足的问题,大的方向就是用黄芪和白术把这个中气撑起来一下,中气从里往外推,伤口就可以长好了,但是具体剂量怎么把握?
然后我马上翻了吕英教授的《中气与临床》这本书,里面有两个这种术后不收口的病例,基本都是考虑“大气失运,腐气内停”,用升陷汤加味治疗,其中剂量的把握,一个是用的小剂量,黄芪10克、白术15克;一个是用的是偏中量,黄芪45克,白术45克。
再回到本病例,首先是有大气不运,中气不足的问题,再看局部有什么邪气停留。如果有红肿、黄色脓液渗出的问题,那局部是有火热之邪,要加用些清热解毒、消肿排脓的药;如果无红肿,流出清稀的水液这种,可能有局部的寒邪,要辛温疏散一下。大概这样分一下,在益中气的基础上做下加味就行了。
升陷汤本是张锡纯的方子,治疗胸中大气下陷,气短不足以息。吕英教授作了少许改良,把知母换成人参,给出的方子是这样:
黄芪18g 人参30g 桔梗6g 升麻6g 柴胡6g
具体处方如下:
黄芪45g 白术45g 生晒参15g 升麻6g
柴胡6g 桔梗6g 乌梅10g 生甘草6g
3付。4碗水,煮1小时,分2次喝。
这里为什么加了个乌梅呢?好像是王三虎教授曾讲过,有些皮肤病治到后面很难收尾的时候,适合用点收敛的药,比如乌梅、石榴皮,这也算是个不传之秘。我加在这边一方面是让它收敛一下;另《神农本草经》讲乌梅有“去死肌、恶肉”的作用;还有现在是伤口要合拢,用乌梅可以“阖厥阴,开太阳”,对伤口愈合,长出好肉非常契合呀!
产后第46天,患者本人又来找我一次,说伤口基本好了,现在只有5毫米的伤口和表皮没好。这次是觉得奶水不足、腰痛、睡眠不好、潮热汗出,想再来调理一下。
然后我综合其身体情况,就守原方再加味,开方如下:
黄芪45g 白术45g 生晒参15g 升麻6g 柴胡6g
桔梗6g 乌梅10g 生甘草6g 炙甘草6g 桂枝5g
白芍5g 赤芍10g 白薇10g 杜仲15g 怀牛膝15g
茯苓30g 葛根30g 竹茹10g 通草10g
5付。5碗水,煮1小时,分2次喝。
【分析】
因为伤口还有一点没收尾,就守原方,把气再充一下。
然后其有潮热、汗出、咽干、颈部不适、腰痛、睡眠差、奶水不足的问题,用了一个桂枝汤的加味方。
最后又过了10多天再随访就说伤口完全好了。
这个病人我完全是摸黑治的,首次是托人来远程问诊的,未跟本人交流,从头到尾连个伤口图片也没看到。但是不管怎样,把握住了病机和规律都是可以治的。
现在很多人对远程中医看诊都是持反对意见的,确实风险会高一些,但是我总结这几年的远程看诊案例,有效率基本还是满意的,也总结了很多宝贵经验。
其实不管你是面诊还是远程问诊,关键看你怎么提取有效信息,总结归纳出背后的病机,再按法处方。就像破案一样,证据不是唯一,这个不行再找另外一个,可以去多方印证,思路对了,也不太容易有偏差。
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