跟师感悟——月经期用方之思辨

月经期用方之思辨

余门诊跟师多年，发现殷师用方用药较为广泛，经方时方组合有序，细细分析其用方，其实是有一定的规律，甚至发现有些用方极为特殊，其中少腹逐瘀汤便是其中之一，主要用于妇人月经期，在原方基础上只是稍有加减。

初时跟诊，每见师父给妇人月经期开这个方就甚为疑惑，因为在民间普通人的认知，月经期是不能吃活血药，吃了活血药月经量会特别大，会出血不止等等各种说法，普通人更惧之。而少腹逐瘀汤中一派行气活血药，哪岂不会大出血？带着疑问，故而在闲时向殷师请教该方，殷师云：少腹逐瘀汤是在长期临证积累的经验用方，当时许多妇人患有一种西医叫 “功能性子宫出血伴子宫内膜增殖症”的病，此病找西医治疗没有什么很好的办法，除了用一些止血药，就是进行清宫手术，把子宫内膜刮干净，手术完以后，第一个月效果较好，可是第二个月患者子宫内膜又有增殖，症状如初，崩漏不止，有些病人就不再愿意接受西医手术刮宫，所以转而求诊中医，正是基于西医清宫的启发，思考中医有没有什么药可以像西医手术一样把子宫内膜清除干净，达到相同的效果，且症状不容易复发，副作用又小，病人也没有手术痛苦，所以查阅诸多古书就优选出了这个少腹逐瘀汤，在长期临床验证中，证实效果良好，不仅仅对子宫内膜增殖证，功能性子宫出血等病症疗效确切，而且对寒证的痛经，子宫内膜异位症，不孕症皆有神效，后逐渐在月经期用药固定该方并适当加减，就此形成。

后细阅王清任的《医林改错》该方组成：“小茴香七粒炒、干姜二分炒、元胡一钱、没药一钱、当归三钱、川芎一钱、官桂一钱、赤芍二钱、蒲黄三钱、灵脂二钱炒。此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰痠少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫、或黑、或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红色白带，皆能治之，效不可尽述”。从其主治来看，不仅能治疗各种腹痛癥瘕积块，还能治疗经血一月见三五次，接连不断，断而又来之崩漏。

从药物分析，本方之主证就是治疗少腹瘀血证，方中有五灵脂、蒲黄这两个药，又名失笑散，是出自《太平惠民和剂局方》，五灵脂、蒲黄，化瘀止血，活血止痛。瘀血不去，则出血不止，瘀血去，则新血生而血止，川芎、赤芍、没药、延胡索，助其活血祛瘀止痛，当归补血，与前药相和，活血而不伤正；证在少腹，又兼多于寒，故佐以小茴香散寒理气，肉桂、炮姜温通下焦，血得温则行，故诸药相合活血而不伤血、祛瘀而不伤正。

后面王清任又说：“更出奇者，此方种子如神，毎经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月，必存胎。”这句讲的是可以治疗不孕证，或者说能治疗习惯性流产的妇人，在殷师处跟诊可见这类病人不胜枚举。

少腹逐瘀汤医案一则

余曾经在2013年治一位同事，徐某，女，30岁，护士，湖南人，体型肥胖，有甲亢病史，其父亲还是中医，二人结婚8年未生育，女方检查性激素指标稍差，孕酮偏低，月经量少，经期时间一天，点滴而下，偶尔伴有痛经；男方精子无明显异常。夫妻到处求医而未果，且服药无数，均已经失去信心，言语之间，做最坏打算到时候抱别人小孩养老。某天求诊于我说：“听说你现在跟的名师，你来帮我看看是什么问题。”余观其体胖，舌紫，脉沉，我当即对她说：“吃中药可试一试”，患者又面有难色说：“中药我不敢吃了，这么多年我吃太多中药了，而且我爸爸也是中医。”后来我想了一个办法对她说“我现在跟的这个老师，按其方法，只在月经期吃五剂中药，平时不吃，即用少腹逐瘀汤原方加法半夏20克，连续吃三个月，如果没怀上，你就去找别人”。其实当时我也是让她死马当活马医的想法，病人当时应允，因为一个月就吃五天，相对简单。第一个月经期吃完五剂，没有太大反应，月经量稍大，偶有血块排除。第二月继续吃，吃完五剂以后，病人神色异常，对我说：“这五剂吃了以后，出现了一个大问题，把我吓到了。”我说什么问题？她说：“连续三天，每天排出像鸡蛋一样的的硬硬的黑色团块圆东西，不知道是什么。”我当时也不知道怎么解释，就安慰她说，这就是瘀血，排出来是好事，下个月继续吃。病人迟疑了一会又说：“但是人好像感觉很轻松，其它也没有哪里不舒服。”然后答应下个月继续吃。接下来等待第三个月，可是病人迟迟不来月经，心里忐忑不安过来对我说：“是不是上次排除的东西影响了月经？”我说应该不是。把其脉，左脉稍有沉弦之象，我说还是用试纸测一下吧。这一测，试纸阳性，病人惊喜万分，八年未孕，服十剂药而果。自己有点不敢相信，可事实摆在面前，不得不信服。患者后来平安产下健康一女。这个是我多年前比较典型特殊的病例，正如陆游诗云：“古人学问无遗力，少壮工夫老始成。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”

通过这个病例，我又对少腹逐瘀汤有更深一步的认识，后再仔细看王清任接下去又这样说：“此方更有险而不险之妙。孕妇体壮气足，饮食不减，并无损伤，三个月前后，无故小产，常有连伤数胎者。医书颇多，仍然议论滋阴养血，健脾养胃，安胎保胎，效方甚少。不知子宫内先有瘀血占其地，胎至三月，再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血。血既不入胞胎，胎无血养，故小产。如曾经三月前后小产，或连伤三五胎，今又怀胎，至两个月前后，将此方服三、五付或七、八付，将子宫内瘀血化尽，小儿身长有容身之地，断不至再小产；若已经小产，将此方服三、五付，以后存胎，可保无事。此方去疾、种子、安胎，尽善其美，真良善方也。”

这段王师认为有些实证，不能只用滋阴养血，健脾养胃，安胎保胎等方法，应该用疏通的方法来治疗不孕症，更绝妙的解释是认为是因为子宫内环境不好，里面有瘀血，把子宫里面胎儿需要的养育之地，被瘀血挤压，胎儿无容身之地，所以，不孕、小产等等皆为此因，故他最后认为该方为“真良善方也”。回头思考上面那个不孕案例也是此因，其子宫内坏境差，里面有瘀血，胎儿无法容身，故多年不孕，王师早有此论断。余在临证开方，承殷师之意，月经期基本会用此方，并稍作加减。若有病患问为何月经期用活血药，我即会给她解释：女性子宫犹如一块地，当这块地是盐碱地的时候，那是寸草不生，而要让这块地肥沃，能种花种草，生根发芽，必须把地翻的深一点，让土地松软，然后再施加肥料，土地才能肥沃，诸花草才能茂盛。少腹逐瘀汤就有此功效。想起《内经》所云“有故无殒，亦无殒也”，即是此意。

当子宫环境如盐碱地，则寸草不生

关于五灵脂

五灵脂

五灵脂是动物鼯（wu）鼠的粪便，苦咸温，能化瘀止血，活血止痛。鼯鼠是我国专有物种，主要生活在山西河北甘肃等地。其昼伏夜出，专吃侧柏叶和柏子仁，所排泄之粪便皆为二者所化，侧柏叶能凉血止血消，化痰止咳，消肿解毒；柏子仁养心安神、润肠通便。上药经过鼯鼠的消化加工形成五灵脂，故形成以下功能：

《开本本草》云：“疗心腹冷气，小儿五疳，辟疫，治肠风，通利气脉，女子月闭”。和蒲黄相配，为失笑散，治疗心胸腹部刺痛，产后及月经不调等证。”

《本草纲目》曰“止妇人经水过多，赤带不绝，胎前产后血气诸痛，男女一切心腹、胁肋，少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛，身体血痹刺痛。”

《本草从新》“其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛，产后血晕，恶血冲心，少腹儿枕痛，留血闭经，瘀血心胃间作痛，血滞经脉，攻刺疼痛等证，在所必用。”

由此观之，五灵脂不仅仅用于妇科，在临床各可痛证均广泛应用，且其散结作用强，通过化瘀散结，而止痛。

《本草从新》：“五灵脂：色黑，气甚臊恶，糖心润泽者真。”

《本草求真》：“五灵脂即北地寒号虫鸟矢也。其矢状如凝脂，故有五灵脂之号。”

五灵脂分为糖五灵脂、五灵脂米，糖五灵脂又称五灵脂块， 外观呈不规则的块状，大小不一，黄棕色、红棕色或灰棕色，凹凸不平，有的有油性光泽；粪粒呈长椭圆柱形，其表面常碎裂，呈纤维性；体轻，质较硬，但较容易破碎，断面不平坦，可模糊地看出粪粒的形状，有时呈纤维性；闻之气味腥臭，口尝味苦。

五灵脂米又称散灵脂，外形呈长椭圆形圆柱状，两端钝圆，长5-15毫米，直径3-6毫米，表面黑棕色，较平滑或微粗糙，常可见浅色的斑点，有的略具光泽;体轻而松，易折断，断面为黄色、黄绿色或黑棕色，呈纤维性;闻之气微弱，口尝味微苦咸。

可见五灵脂块是为正宗，现在药房大部分为五灵脂米，极少是五灵脂块。