这是一则同行交流病例，其他医院的医生来咨询。一个78岁的男性，近一个月以来都睡不好，晚上睡不着会坐在床边，或者反复叠被子之类的，有时还会围着床不停转圈走，家里人感觉有点恐怖，神神叨叨的，医院的医生怀疑其有精神问题，做了各种相关检查，脑部CT、核磁共振之类的全部做了，但最后也没有确诊精神类疾病。白天回答问题、各种反应都正常，记忆力、定向力这些基本没问题。
主证就是：晚上失眠、睡前有一些异常行为。同时还有尿频、夜尿，有前列腺问题。舌根部黄厚腻苔。
当时提供的资料就这么多，我指导用《伤寒论》的柴胡加龙骨牡蛎汤+五苓散，5剂，我未具体开方。
【思路分析】
在经方体系中，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠、精神障碍，可以算是个专方了，前面的文章也有分析过，这里就不重复了。
柴胡加龙骨牡蛎汤的原方组成：柴胡四两，龙骨、牡蛎、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，大枣六枚。
五苓散主要针对尿频、前列腺问题，可以通阳利水，增强膀胱气化功能。
服药后患者反应很好，然后又原方再进5剂。患者睡眠基本正常了，睡前的异常行为也完全没有了。患者及家属对疗效都非常满意。
但是当时反应另外一个问题，就是大便有时憋不住，有一点便意就要拉，大便稍微多一点积不住，来不及就会拉到裤子里。一天两次大便。
【思路分析】
这个老人大便异常的症状，用中医术语来讲是“里急后重”，意思就是有肛门坠胀感，便意频繁，一有便意就要拉，憋不住，但是拉又拉不干净，会拉完还想拉，又称“内急、急迫”。《伤寒论》里面厥阴病的白头翁汤证就提到这个症状。
我这里不是要用白头翁汤，就不列条文了。讲这个的意思是这种症状基本就是定位到厥阴去。
这个症状在这里的病机分析就是厥阴失调，中气下陷，因为柴胡加龙骨牡蛎汤里面有比较多重镇的药，龙骨、牡蛎、铅丹，还有大黄也是把气往下拉的。毕竟是高龄老人，本身元气不会很足，这样镇潜过头的话，就气机下陷了。
处理方案当时考虑两个：
（1）乌梅丸合升陷汤；
（2）柴胡龙骨牡蛎汤去大黄+升麻、桔梗、黄芪、山茱萸，把重镇的药减量。这个方案也是合用了升陷汤。
升陷汤是张锡纯的方子，前面有医案也讲过，我临床运用很广，主要作用是用来升提中气，只要发现有气机下陷的问题，就用这个方去升提。
最后选了第2个方案，具体开方如下：
煅牡蛎15g 煅龙骨15g 法半夏10g 山萸肉15g
黄芪30g 炒泽泻10g 白术15g 桔梗6g 升麻6g
黄芩10g 醋北柴胡12g 茯苓20g 大枣24g
党参10g 桂枝10g
3付。用的中药颗粒剂。
这个方子用了之后，患者就基本一切正常了，睡眠好了，也无异常行为，大便也正常，没有再拉裤子上了。然后就要出院了，出院时再带药几副（方子不变）。
【最后总结】
按照圆运动的理论，再把这个医案来分析一下。按照正常的生理，人体到了晚上外面的阳气要往回收，阳入于阴就能正常睡觉了。这个老人家晚上失眠，还有一些异常行为，精神还散在外面，说明是阳气收不回来，阳不入阴的状态。柴胡加龙骨牡蛎汤怎么来起作用呢？它有一组是重镇安神的药，龙骨、牡蛎、铅丹就是把外面的阳气往下镇潜；大黄是撤阳明伏热，把气往下降的；人参、桂枝、茯苓、半夏、生姜、大枣是调中焦的，把中焦的气机理顺，这样阳气潜降的时候就不会在中间有阻挡；柴胡、黄芩主要是助少阳的枢转，就是那个阳气不是野蛮的往下压，而是让它枢转一下，把这个气转下去。最后，阳入于阴，阴阳协调，就能安睡了。
用药之后睡眠好了，但是镇潜太过导致气机下陷，有点大便失禁了，再用药把气升提一下，问题又解决了。
通过分析我们能看到整个气机的流转，进而理解圆运动的理论，用它指导临床是不容易偏的，发现问题能及时纠正过来。
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