痛症案

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痛症案

回忆两个月前，初见这位患者时，她是坐在轮椅上过来的，由其丈夫、家公陪诊，自述产前开始臀部疼痛，产后即疼痛难忍无法行走，须坐轮椅，问其当时可否站立，患者及其家属都皱眉摇头说：不行，一站就痛。

小叶见识短浅，从未见过产后就半身无法动弹之人，见此状，以为病情严重，我赶紧先给其写了初诊的病历，想知晓患者具体情况，并提前问问师父要不要进一步检查。

初诊：患者，女，35岁，右侧臀部疼痛1月，顺产后并加重3周，站立或者按压时加剧，行走障碍，夜晚疼痛全不能寐。外院骨科诊治示骶髂关节炎，需住院配合康复治疗，曾查X线片示骶髂关节无异常。产后仍有腹胀，恶露不多，憋尿时有疼痛感。

师父先嘱给患者行妇科超声检查，以排除盆腔感染的可能性。B超回复右侧输卵管积液少许，子宫收缩不良。

查体：患者右骶髂关节及髋关节周围压痛明显，嘱其尝试站立行走，但患者右下肢无法受力，轻微受力则疼痛难忍。尺脉沉滑，舌淡红，苔薄腻。

疏方如下：

白芍20g，麻黄20g，桂枝20g苦杏仁10g，甘草片20g，羌活20g，防风10g，细辛10g，炒苍术20g，五味子10g，生地黄10g，制草乌10g（先煎）。七剂。

患者骶髂关节、髋关节周围及太阳经处压痛明显，并伴腹胀，憋尿时疼痛感，考虑为产后体虚，风邪易客入太阳经形成产后风，致经络不通而痛，处方以桂枝麻黄汤为主，加以祛风散寒止痛为方，并针刺昆仑、承山、后溪以疏通太阳经气。

二诊：患者诉疼痛稍减轻，无明显腹胀，但仍无法受力行走，师父在原方基础上加以补益气血，当归20g，黄芪30，麸炒白术20，七剂。并鼓励患者多自行站立行走，切勿依赖轮椅。

三诊：见患者依旧不离轮椅，我一边头疼地领进诊室，一边又期待着师父的应对。再次按诊，患者此次腰骶部疼痛不明显，以髋关节疼痛为主，予髋关节CT检查，回复未见异常。

刻下脉沉弦，舌红，苔薄黄腻。师父此次以龙胆泻肝汤加减为方：

麸炒苍术20g，柴胡30g木通10g，栀子10g，黄芩片20g，车前子10g，泽泻20g，甘草片1g，黄柏20g，龙胆10g，防风20g，当归10g，党参片20g，生地黄10g。七剂。

并为患者针刺对侧肢体中渚、外关、双侧侠溪，再次鼓励患者应多自行站立行走。

查体此次患者见髋关节（环跳处）压痛明显，考虑患者产前1周此处便有疼痛，说明产前热邪乃此病病根，结合舌脉，考虑为少阳郁热所致，治以清泻胆经相火，并针刺以疏通少阳经气。

但是这一次两天不到，患者就回来了，说这两天身上奇痒难忍，查体视其大多在四肢及躯干的阳侧起了一些红疹，当时患者家属询问是否与昨日吃鱼虾有关。

师父说：以前她也吃鱼虾，没见会发作，看这情况，很可能是郁热从身上排出的反应，不必过度紧张。师父开了止痒方后嘱其回去继续服药观察。

四诊：我看见了女患者步行走入候诊厅，喜出望外之余，上前问道：已经不痛了吗？患者说：这次的药见效比较明显，现在可以站起来没那么痛了，可以慢慢走一段路了。

再经过后面两次巩固治疗后，故事最终以患者髀痛消失，行走自如，摆脱了轮椅告终。

                                 

病案思考

为何此案两个处方一温一凉，均见疼痛减轻？考虑患者髀痛不是单纯的寒证或热证，而是寒热夹杂。先是产前或因体质素热，或因进补太过，蕴热在内，后因产后受风，风寒在表，形成一个外寒内热，寒包热的情况。初诊和二诊以麻黄桂枝汤为底方，祛风散寒，把在表的寒驱散，虽有成效，但疼痛还存在，说明经络还是不通。三诊转用龙胆泻肝汤为主就是把体内的热引导出来，过程中身出皮疹，皮肤瘙痒，反映热邪从里转移到表。此时最易让患者放弃、失去信心，但其实方向正确，只要再坚持一下，热邪就彻底离开了，经络恢复畅通，自然痛症大减。

▼识疼与痛

“疼”为形声字，发音尾韵同“冬”，含义略微相近，喻冬日寒冷，收引凝滞气血，无法充分灌注营养身体了，容易导致疼痛。《灵枢经·刺节真邪篇》这么解释：“寒胜其热，则骨疼肉枯”。这种感觉用“寒风刺骨”来形容最合适不过了。因此，疼可以理解为，由过寒或者外界邪气刺激所引起。

“痛”为会意字，“甬”为道路。人体经络行气，脉管行血，如同甬道，一旦气血壅滞，心神就会产生痛的感觉，《素问·举痛论篇》阐述了痛的病因病机：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，即所谓“通则不痛，痛则不通”。

虽然如今人们基本已经“疼、痛”混用了，但是了解疼痛的区别对于中医临床来说还是有意义的。

徐文兵大夫在其《字里藏医》中提到的一个例子可以帮助大家理解疼与痛的区别：“很多人有过牙痛或牙疼的经历，很少有人去探讨牙痛与牙疼的区别。其实很简单，就看是闭合的还是开放的。当牙齿出现感染，炎症分泌物充斥在牙髓内，刺激压迫神经的时候，这种闭合的疼痛应当叫做牙痛，治疗的方法就是“减压引流”——在牙齿正中开一个洞，让炎症分泌物流出，减轻牙髓腔内的压力。而当牙神经裸露，冷风、饮食都会刺激它，此时的症状就是疼了。这是开放性的，只能用麻醉，或切断杀死神经了事。足球运动员在比赛中出现的损伤，一般是开放性的，体液、血液渗出，出现血肿，呈现阳性疼的症状，快速止疼的办法就是冰敷、喷雾。等过了急性期，再用热敷、按摩的方法，促进血液循环、回流，以缓解痛。”

临床上，患者对疼痛感觉的表达、描述并不是很确切，普通人用词也是含混不清，不会把疼与痛分得很清楚。但是对医生来说，就必须分清疼痛的属性。《素问·阴阳应象大论篇》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”诊断明确了，治疗才能有的放矢。

▼疼痛的辨证与治疗

《素问·举痛论篇》除了论述痛症的病因，也列举部分痛症的症状，又介绍了“问而可知”、“视而可见”、“扪而可得”三种诊断方法。

问而可知：寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。

视而可见：五脏六腑，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。

扪而可得：视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也。寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。

以上总而言之就是辨经络、虚实、寒热，自然有相应的方药。而在痛症的针刺治疗中，单单取《素问·刺腰痛篇》中论述腰痛的归经分类来说，就可分六经十脉，实在眼花缭乱。但万变不离其宗，要总结规律，找对归经，就有相应的穴位，当然这里也包括了缪刺大法。关于针刺的具体择经选穴，日后进一步学习后将再作分享。

谈谈医患合作关系

一些病例虽然初起见效不显，尤如本文文始的病例就诊初期，在小叶看来束手无策、望而却步，很多医者见形势不妙，便会推脱，让病人另寻高明或转专科治疗。但师父的不同就是不会轻易让病人离开，不会退缩，依旧想方设法为患者诊治。

师父也曾经说过：中医就是全科的，一通百通，不会没有办法的，有效了是应该的，如果没效也不怕，就好好反思，争取下次有效，很多经验就是这样来的。

医生这样为患者思辨，患者也应该信任医生，除了要信任医者的技术经验以外，也要做好成为经验之一的准备，服药期间出现一些症状反应（如上文提及的药后发痒），或者没有明显效果，也应该信任医生并及时反馈，给医生解释疑虑、调整处方、更正方向的机会，很多好的医生就是这样积累经验的。

另外，好的医生也会从个人家庭社会等层面为患者解析，身心并治，好的患者也会从医生的话语中从生活中反思自己改变自己，对疾病的痊愈往往起到很大甚至是主要的作用。

良好的医患关系就是以上的合作关系，医生帮助患者，患者也要帮助医生，从医者的专业、患者的信任，到医患的长久配合。若非如此，一些心急的患者就诊一二次，见没自己想要的效果就换医生，殊不知每次就诊都是从零开始，往往难得佳效。