（作者：王家伟 2020.1.25）
患者男，56岁，反复发热3天，电话问诊。主诉：晚上发热为主，发热前伴明显恶寒，体温波动在38.5—39度之间。服布洛芬后，汗出热退。白天无明显寒热自汗，手足较往日温度低，腰背酸痛。鼻塞，流鼻涕经治疗后缓解。口干口苦，咽干咽痛咽痒，咳嗽，咳白痰，痰少难咳。乏力，大便较平素偏干，自发热以来，大便较往日软，成型一日一次，小便正常，饮食正常。
（一）治疗经过
【一诊】2020年1月19日下午问诊，处方：“小柴胡汤+葛根汤+小青龙汤+半夏厚朴汤+附子、生石膏”。
方子组成：（20200119）柴胡30克、黄芩10克、姜半夏20克、党参10克、炙甘草10克、生姜3片、大枣3枚、葛根50克、麻黄16克、桂枝10克、白芍10克、干姜20克、细辛6克、五味子16克、生石膏40克、厚朴10克、茯苓30克、苏叶10克、附子6克。
辨证思路：
（1）患者就诊前已发热2天，去当地医院诊疗，曾服中药无效。该处方是今年冬季我在单位治疗外感咳嗽之第一方。我单位地处宁夏，今冬气温多在—10℃左右，病人多不出汗，可放心大胆使用麻桂剂、附子等药物。而这位患者地处深圳，气温较宁夏明显炎热，是否适合麻桂剂，这是我第一个考虑的问题。经反复询问患者夫妇及女儿，深圳虽较宁夏气温偏高，但就诊那几日气温略降，人很少出汗，活动后不容易出汗，加之患者发热前有明显的怕冷，手足温度较往日低，大便偏软，治疗前还有明显的流清涕，鼻塞，还是适合用麻桂剂的，方选小青龙汤加附子，生石膏。
（2）腰背酸痛，口苦口干，往来寒热，方选小柴胡汤合葛根汤。
（3）半夏厚朴汤，一是患者有咽喉部不适症状，二是咳白痰，证明患者有水气不利的问题，可合用。
服药反馈：（1）1月20日早晨，患者服药2次后，腰背酸痛、乏力、手足不温、咽痛等症状明显缓解。（2）昨晚11点仍发热，但发热前怕冷症状减轻，发热时体温最高为37.5℃，后自行退热。（3）口苦口干有所缓解，咳嗽较以往加重，咽痒即咳，干咳少痰，咳嗽会带血丝，但患者以往外感时，也会伴痰中带血丝的问题。（4）大便便稀，一日三次。
【二诊】2020年1月20日早晨，处方：“麻黄升麻汤+小柴胡汤”。
方子组成：麻黄10克、升麻10克、当归10克、知母10克、黄芩10克、玉竹15克、桂枝10克、白芍10克、天门冬15克、茯苓20克、炙甘草10克、生石膏30克、白术20克、干姜15克、柴胡30克、生姜5片、大枣5枚、天花粉15克、党参10克。
辨证思路：（1）一诊处方经多人实践证明可实大便，为何该患者服药后大便反溏，因患者未诉服药后明显汗出，考虑大便为排邪途径。（2）刻下患者咳嗽少痰，痰难咳出，带血丝，为燥。大便溏为寒，夜间发热伴恶寒，此乃寒热错杂夹表证，方选麻黄升麻汤。（3）口苦口干依旧，方选小柴胡汤，因有燥邪，天花粉替代半夏。
服药反馈：（1）1月20日早晨，患者仍服用一诊方剂，晚饭时分开始服用二诊方剂，此方共服药2剂。1月21日早晨，患者言昨晚未再发热，咳嗽也明显减轻，口干口苦缓解，大便糊状。（2）1月22日言昨日白天咳嗽少，咽痒时阵咳，喝水后缓解，咽喉不痒时基本不咳嗽，晚上咳嗽较白天频繁，咳嗽时痰略微发黄，但痰少难咳出。（3）口干口苦明显缓解，但仍有。（4）大便较前两日成型。未再发热。患者舌苔，薄黄腻，舌质略暗。
【三诊】2020年1月22日早晨，处方：“麻黄升麻汤+小柴胡汤+苇茎汤”。
方子组成：（20200122）麻黄10克、升麻10克、当归10克、知母10克、黄芩10克、玉竹20克、桂枝10克、白芍10克、天门冬20克、茯苓20克、炙甘草10克、生石膏30克、白术15克、干姜10克、柴胡25克、生姜5片、大枣5枚、天花粉15克、党参10克、薏仁60克、桃仁20克、芦苇根20克、冬瓜子20克。
辨证思路：（1）患者咽痒咳嗽，喝水后缓解，仍为燥咳，大便仍不成型，寒证仍在，故仍用麻黄升麻汤。（2）口苦口干还有，柴胡证具备，仍用小柴胡汤。（3）出现黄粘痰，舌苔黄腻，为肺痈，合苇茎汤。
服药反馈：1月22日中午开始服用三诊处方，至1月24日早晨，患者共服用3剂该处方。1月23日早晨言，昨日白天咳嗽少，咽痒时咳嗽，饮水即缓解，晚上未咳嗽，大便一日两次，成型软便，口苦口干不显。1月24日早晨反馈，昨日白天咳嗽少，夜间未咳嗽。大便2次，第一次成型，第二次溏，口苦口干不显。
【四诊】2020年1月23日早晨，处方：“麦门冬汤+苇茎汤”加味。
方子组成：（20200123）麦冬50克、姜半夏10克、党参15克、炙甘草15克、桔梗15克、大枣6枚、薏仁60克、茯苓30克、陈皮10克、茵陈15克、山药30克、枳壳10克、芦苇根10克、桃仁10克、冬瓜子10克。
辨证思路：（1）今年流感或者新型肺炎引发的咳嗽，无论是本人经历还是同行经验介绍，都存在燥邪伤肺的问题，收工阶段多给予滋阴润肺药物。（2）治疗过程中，我一直密切关注患者口干口苦、大便的情况。口干苦不甚，少阳证不显，小柴胡汤可去。（3）大便成型，只剩咽干咽痒而咳，即以燥邪为主，转方麦门冬汤。（4）加茵陈因患者面黄，眼黄。加茯苓、陈皮、枳壳因患者下眼泡浮肿为脾胃有湿之象。（5）患者至今日咳嗽日稀，精神状态佳，此方为收工善后方。
（二）几点体会
（1）三阳病，有表证当先解表，这是第一原则。很多人会质疑两广地区的外感疾病，麻桂剂是否合适。当我们用六经判断有适用麻桂剂的指征时，是可以放心大胆用的。一诊时，这例患者服温药后，发热，咽痛好转，同时大便反溏，咳嗽加剧，因治疗的第一步是解表，患者表证有解除迹象，精神状态明显好转后，证明遣方无误。
（2）上热下寒，寒热错杂，且咳嗽、咽喉不利，使用麻黄升麻汤的机会大，故二诊选之。
（3）病情复杂，辨证准确，用大处方可获良效。三诊患者出现咳黄痰，但是患者寒热错杂及少阳证未进一步解除，所以在二诊基础上加用苇茎汤。很多人担心方剂过大会不会影响疗效？其实我也很担心。但是后来我想到，我经常根据六经辨证开具出三种以上的中成药联用，在辨证准确的情况下都能收获良效。开汤剂大处方，几张处方联用和中成药合用本质上没差别，如果辨证准确，治疗效果是明确的，临床证明也是如此。我在学习的过程中，也有很多人给予我意见，比如尽量减少药物的堆砌，去掉不必要的药，用单味药大剂量替代一方中功能相似的数种药，但是因目前病人数量，个人能力有限，在这方面未有尝试，这是医术进一步提高后努力的方向。
（4）编筐编篓，重在收口。四诊是收尾方，在治疗的过程中，我一直和患者沟通病情，等待收尾时机。诸证皆消，唯余轻微咳嗽时，方给予该方收尾。
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