国学大师章太炎曾说:“中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻。循此钻研,事半功倍。”然而一则医案,为一名临床医生综合实力的最终体现,外人想读懂,何其难也。
今读胡希恕胡老一则医案,结合对胡希恕经方医学体系理解,再依据原医案的提示,复习条文,似觉明析,其用方点可能就在“口苦,胸满闷”一症。
先看原医案:
本医案为《百年百名中医临床家-胡希恕》前列腺炎治疗经验谈第1则医案
李某,男,46岁,病案号121641。
初诊日期1965年5月31日:既往有慢性前列腺炎史,近一周来,出现头晕、头痛,恶寒、发热,无汗,身疲乏力,四肢酸软,曾服两剂桑菊饮加减,热不退,因有尿急、尿痛、尿浊,又给服八正散加减,诸症不减。今日仍恶寒发热,全身酸楚,有时汗出,尿急、尿痛、尿浊,下午体温38℃,大便如常,尿常规检査:白细胞成堆,红血球8~10。舌质淡而有紫斑,舌苔白膩,脉细滑数,寸浮。此证极似湿热下注之象,但已用八正散不效,可知,小便黄赤有隐情,故又细问其症,得知有口苦,胸满闷,由《伤寒论》第257条:'病人无表里证,发热七八日,脉浮数者,可下之'之句悟出,此证为湿热内结,辨方证为大柴胡汤合增液承气汤:
柴胡四钱,白芍四钱,枳实三钱,半夏三钱
黄芩三钱,生姜三钱,大枣四枚,大黄二钱
炙甘草二钱,生地五钱,麦冬四钱,玄参四钱
生石膏二两。
结果:上药服两剂,热退身凉和,因仍有尿痛、尿急,改服猪苓汤加大黄,连服六剂,诸症已。
按(此为冯世纶冯老解读):本证病灶、炎症在下、在前列腺,伹症候反应却在半表半里及里,且已现津伤,此时如仅用利湿通淋于下,必致津更伤,邪更踞于里,正虚里实,津伤热更盛,病情益甚,局部可能化脓,有可能形成'穿裆发'。胡老秉承仲景医论并据临床经验仔细辨证,辨证准确,治疗得当,治从清里及和解半表半里,同时又益津增液,故能使热退身凉和。再进一步清理余邪,使病痊愈。
马培锋依据六经方证体系解医案中之得失,个人此时此刻的认识,“今是昨非,明是今非”,不一定正确,且供参考:
全文医案见上,
一误于太阳少阳合病而用凉药解表:
症状:“头晕、头痛,恶寒、发热,无汗,身疲乏力,四肢酸软”,分析:恶寒、发热,无汗为病在表,为无汗的伤寒证,头晕、头痛无六经分证,身疲乏力,四肢酸软为正气退守于半表半里,表处于虚弱状态的少阳证即97条所云“血弱气尽、腠理开”的邪正斗争状态,为37条“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧”的小柴胡汤证,此本为太阳少阳并病,无口干、口渴,无阳明热,不用石膏,可予小柴胡汤与葛根汤或麻黄汤合方。少阳病禁汗,医生给予辛凉的桑菊饮加减,凉遏使得热伏于内,故热不退,且尿急、尿痛、尿浊。
二误于三阳合病独治阳明:
少阳病禁汗,医生给予辛凉的桑菊饮加减,凉遏使得热伏于内,太阳少阳未解,故热不退。尿急、尿痛、尿浊为阳明里热之势已成,成三阳合病。三阳合病,治取少阳,临证依据表、里证的多少,适当合用治表治里之方、之药,亦为活法(仲景柴胡桂枝汤、大柴胡汤即是活法)。医者目无八纲表里治病之纲领,处以专清阳明里热的八正散,诸症不减。
三诊得胡老识证,求得三阳合病确证:“口苦、胸满闷”,果断应用大柴胡汤加石膏
经方辨证依据症状反应,患者仍恶寒发热,全身酸楚,有时汗出(太阳表证未解,所不同者,无汗的伤寒治成有汗的中风),尿急、尿痛、尿浊(阳明里证依旧),舌质淡而有紫斑(瘀血),舌苔白膩(阳热),脉细滑数,寸浮(浮脉主热)。诸证提示表里之阳证俱在即太阳阳明合病,胡老乃临床老手,有八纲方证思维,仔细问诊而得:“口苦,胸满闷”的少阳证,如此三阳合病确立,治疗大法如上说诉,然临床辨六经易,辨方证难,辨方证是辨证论治的尖端,中医临床有无疗效全在方证辨的是否准确,接下来具体应用何方?幸有以下提示,为我们指明方向,此时必须沿着胡希恕胡老思维来学习。解悟之文为《伤寒论》第257条:'病人无表里证,发热七八日,脉浮数者,可下之。'大家认真读,定有更大收获(很幸运,257条前诸条录音确实,自257条复原,真读懂医案之幸事)。
最后医案中用了增液承气汤,记得陆渊雷说过,温病时方,可取之处唯有清热、养阴两法。大家认真体会一下。
首诊胡老处以大柴胡汤合增液承气汤并加石膏清阳明热,服药后“热退身凉和(表、半表半里之邪俱解),因仍有尿痛、尿急(阳明里热)”,此时处以专治阳明里热小便不利的猪苓汤,胡老经验加小剂量大黄走前阴、清阳明热治疗尿频、尿痛等,连服六剂,诸症已。
认真读本经,知大黄之用在祛瘀血、消食通腑、利水谷。
困惑处:分析症状是三阳合病,但治疗却用少阳阳明合病的下法,经验所及?
本案症状诸多,“口苦,胸满闷”才是用方要害,见胡老解读257条即知。
257条学习要点提示:
1、浮脉主热,不要只知道是表证。
2、此处下法治疗热证,胡希恕胡老多用大柴胡汤加石膏。
3、高热日久不退,多见此方证,要有胸闷、舌苔黄、口干(少阳阳明高热-里实-大黄),胡老举了2个病例,均是高热数天1剂热退。胡老外号“大柴胡”先生,因用大柴胡汤多而效得其名矣。
4、感冒后高热,还不爱吃东西,多见37条小柴胡汤加石膏方证(少阳阳明高热-热而未实,舌苔白,用小柴胡汤加石膏,少阳阳明合病高热,又热又实,舌苔黄,大柴胡汤加石膏)
5、对比学习——低热日久不退,多见柴胡桂枝干姜汤方证(厥阴低热),参考胡老解读147条学习。由3-5条,均是柴胡剂,体悟半表半里之常在,体悟三阳合病治在少阳,体悟柴胡剂的表里加法应用,体悟少阳禁汗吐下而不禁合治。
6、瘀血发热,能食是主要症状之一与小柴胡汤的不能食鉴别。那怎样和大柴胡汤鉴别?大柴胡汤“呕、逆、吐、利、心下急”,吃得也不会很多。腹证为鉴别之大要,部位大柴胡汤在胸胁及心下,治疗瘀血之剂在肚脐以下,具体言之大柴胡汤在胸胁心下,按之抵抗、疼痛,其证为“呕吐、下利、心下急”,瘀血剂在肚脐以下“少腹急结、少腹硬满”,按之痛。
7、除了伤寒发热,还有水饮发热、瘀血发热。(体会水-瘀-毒三因学说)。
联系客服