男,68岁,就诊时间2020-3-6
主诉:胃脘灼热、疼痛1年余
一般情况:体形偏瘦,面暗黑乏华。1面前开始出现胃脘灼热、疼痛,时常烧心,症状严重时胃脘疼痛联及下腹部,不敢吃生冷,进食稍微不慎即疼痛难忍,久服中西药治疗,无良效。来诊前,疼痛频发,进食困难。另诉轻微口干,但不欲饮水,心慌,便溏,睡眠一般。脉沉小,舌淡苔白润。
腹诊:腹软,胃脘部皮温低,振水音,脐上悸动
处方:安中散加茯苓、干姜,5剂
组方:
桂枝15 甘草10 牡蛎15 延胡索15
小茴香8 砂仁6 高良姜6 茯苓15
干姜6
次诊2020-3-13
病人高兴的说5剂服完后疼痛、烧心症状消失大半,目前已恢复正常进食,口干减轻,便软,服药期间无明显心慌。舌脉及腹证同前。
前方不变,继续予7剂。
三诊时间2020-3-23
前述症状基本消失,唯大便偏软。病人自觉已无大碍,本不想复诊,但害怕病情复发,遂再次来诊。病人是书法爱好者,赠送书法两幅表示感谢。
三诊其脉仍沉弱,胃脘皮温低,轻微振水音,悸动仍在。前方再予7剂,嘱其可隔日喝一副,服完如果没有明显不适可以停药观察。
三诊后病人未再回来复诊。
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