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2020年8月26日星期四 节气：处暑
慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。根据新悉尼系统分类方法，可将慢性胃炎分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎以及特殊类型3类。
中医学中的胃痛、胃痞、恶心、呕吐等病症可能属于慢性胃炎范畴，可结合具体病例辨证论治。临床上很多病人属于胃肠功能紊乱，或者急慢性胃肠炎，出现恶心呕吐、腹胀、腹泻表现，而且反复发作，这时候有一张经方可以考虑治疗。
2020-07-27上午
该患者是一名55岁的中年女性，以“胃脘部不适3月余”为主诉前来就诊。患者于2020-4-20出现颈部疼痛，头晕，测血压180/90mmHg，考虑高血压。曾于外院住院，自诉胃镜提示有慢性胃炎，具体不详。
刻下症状：患者容易腹泻，腹胀，胸闷，胃纳差，夜寐欠安。
体态体貌：面色蜡黄，精神不佳。胸腹部触诊有剑突下抵抗。舌红，苔薄白，脉弦滑。诊间测量血压值155/95mmHg。
西医诊断高血压、慢性胃炎；中医诊断胃痞（寒热错杂证）。
毕主任当即为患者行内关、劳宫、后溪等手部穴位针刺治疗，患者自觉胸闷和颈部不适症状有所缓解。
在处方时，毕主任考虑到《伤寒论》、《金匮要略·呕吐哕下利篇》等书中有云：
“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯証具，而以他薬下之，柴胡証仍在者，復与柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解。若心下満而鞕痛者，此為結胸也。大陥胸湯主之。但満而不痛者，此為痞，柴胡不中与之，宜半夏瀉心湯。（149）”
“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
结合患者此时有腹胀、胸闷等表现，但是没有明显疼痛症状，符合半夏泻心汤的用药指征，故主要以半夏泻心汤为主方进行加减。具体处方如下：
本次处方在半夏泻心汤原方的基础上，加入了醋香附、高良姜、合欢皮三味药。香附历来有“气病之总司，女科之主帅”之美名，醋制以后更增强其疏肝解郁、行气宽中之功。高良姜温胃止呕、散寒止痛，符合半夏泻心汤原方“降阳和阴、平调寒热、散结除痞”之意。而合欢皮一味重用至30g，特为患者改善睡眠而入。
由是处方7剂，嘱患者药后随诊。
患者一周后（2020-08-03）随诊，头晕稍缓解，胃部时有灼热感，无其他不适。故在原方基础上易高良姜为木香，为兼顾其高血压病症状，更加入葛根30g 川芎10g，依方续服一周。
2020-08-12上午
该日患者复诊，不明原因再次出现胃脘部不适、乏力、腹泻。泻下臭秽，大便偏粘。畏寒，肠鸣，口干，口苦。舌质红，苔薄白，脉细滑。
为进一步明确诊断，毕礼明主任立即为其行葡萄糖随机测定（急），测得葡萄糖随机5.33mmol/L，尚属医学正常参考值。又行肾功能^电解质类检查，结果示包括氯、钙、无机磷等在内的各项指标，均在医学正常参考值范围内。
由此，毕主任仍考虑其病为寒热错杂的胃痞证。由于寒热错杂的病机复杂，症状容易反复，很难一次性药到病除。此时不应惊慌失措，随意改方，而应该在辨证得当的基础上正确施治。故毕主任再三考虑后，决定继续使用半夏泻心汤原方加减，特别增加黄连用量。
由是处方10剂，毕主任特嘱患者按吃5日停2日的方法间隔服药，给机体留下自我修复、自我调整的时间。
半月后，患者于今日（2020年8月26日）复诊，自述胃脘部疼痛改善，乏力症状好转，大便成形，臭秽不显，无肠鸣、口干、口苦等其他不适。舌质红，苔薄白，脉细缓。
患者目前继续口服培哚普利控制血压，在诊室复测血压正常。
毕礼明主任继续为其行门诊快速针灸治疗，针刺两手后溪穴，患者表示针刺后周身倍觉舒畅。为进一步巩固病情，毕主任续投半夏泻心汤原方10剂。观察后续改变。
半夏泻心汤为《伤寒论》仲景原方，为小柴胡汤误下所致，为治疗胃强脾弱痞/寒热错杂痞/虚实错杂痞的经典方剂。半夏泻心汤证往往伴有“痞、呕、鸣、利”四大主症，典型得方证特点就是呕痞利综合征，病机脾胃气虚、热壅气滞，治宜甘温益气、苦降辛开。
方中黄连、黄芩苦寒降泄除热，是为苦降；干姜、半夏辛温开结散寒，是为辛开；辅以人参、甘草、大枣甘温益气补虚，全方共奏平调寒热、散结除痞之功。临床医生们在遇到寒热错杂型慢性胃炎的病人时，不妨考虑辨证使用。值得关注的是临床要抓住半夏泻心汤方证与呕-痞-利这三个字。
2020年8月26日星期三（初稿）
2020年8月29日星期六（定稿）
作者 | 胡淳淳
南京中医药大学17级中医学八年制（本硕连读）在读
指导老师 | 毕礼明
图片 | 中医经典科、网络
排版 | 淳淳
审核 | 毕礼明主任
无锡市中医医院 中医经典科
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