北京中医医院皮肤科
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李元文，男，主任医师，教授，博士生导师，工作于北京中医药大学东方医院。北京中医药大学中医皮肤学系主任，北京中医药大学皮肤病研究所所长，皮肤科学科带头人，享受政府特殊津贴专家。兼任世界中医药联合会皮肤科分会常务理事、中华中医药学会皮肤性病分会副主任委员，中国中药学会皮肤病药物研究专委会主任委员、北京中医药学会皮肤性病专业委员会主任委员等多个职务。师承已故皮外科名家金起凤教授，从事皮肤科临床、教学30余年，对慢性难治性皮肤病、性病的诊疗有独到的经验，特别是应用配方颗粒治疗疑难皮肤病患者，临床效果显著。曾应邀赴英国、泰国及中国台湾讲学获得好评。研究神经性皮炎的外治方法及支原体感染耐药菌株的治疗多年。主持国家科技支撑项目、国家自然科学基金、国家中医药管理局课题、北京市自然基金课题、北京市科委十病十药项目等课题。获北京市科技进步三等奖等多项成果，研制青石止痒膏获国家专利。现任《北京中医药大学学报》、《中国性科学》、《中华中西医结合临床杂志》、《北京中医药》等杂志编委，发表论文100余篇，主编学术著作30余部。培养博士生、硕士生50余人。
精彩继续
慢性荨麻疹的治疗
2016/9/12
加味过敏煎的主要药物：柴胡10g、乌梅10g、防风10g、白术10g、茯苓20g、赤芍15g、当归10g、苦参10g、白鲜皮10g、徐长卿20g、丝瓜络10g、川芎15g、冬瓜皮10g、合欢皮15g、生黄芪10g、桂枝6g、白芍10g、青蒿15g、白花蛇舌草15g。柴胡疏肝理气；乌梅养肝阴、敛肝阴；防风祛风胜湿，同时所加的每一味药物，都是跟风、湿有关联的，活血通络的药也比较多，比如徐长卿、丝瓜络、川芎、当归、赤芍，有时候病情重、病程长，可能还要加入活血通络的药物威灵仙15克、鸡血藤30克，通过调补气血，特别是通过疏肝、养肝、敛肝的药物的应用，内风是容易治疗的，但是对慢性病，病程缠绵难以治愈的，不在于风，而在于湿，如何把湿邪去除，这是治疗慢性荨麻疹最需要考虑的问题。祛除湿邪的方法有很多，简单来讲：湿邪在下部，我们一般用利湿的方法，比如萆薢渗湿汤，是最常用的；湿邪在中焦的，我们一般用化湿的方法，特别是健脾化湿的方法；湿邪，比较偏上的，我们可以用芳香化湿的方法；湿邪如果和热和毒结合到一块的时候，我们可以用苦寒清热燥湿的方法；如果湿邪与寒邪、痰饮结合，我们常用的温阳、散寒、燥湿的药物去治疗。五皮饮就是很好的治疗湿邪的方剂。健脾化湿的药，我个人还是比较喜欢二陈汤，虽然药物比较简单，但它既化湿又化痰，因为痰和湿，有时候很难完全的区分，因为痰和湿只是程度的不同、质地的不同，它性质是一致的。
临证
加减
这个方子依据临床症状进行加减变化，也是非常关键的，取得疗效最重要的是这种加减变化。加味过敏煎的特点就是既疏肝、又敛肝，同时健脾化湿祛风，针对肝郁脾虚的证候，立了这个方剂，但是临床的症状有时候是千变万化的，非常复杂，需要我们再加减变化，那么在这个方子的基础上，合理的加减变化，就成为取得疗效的最关键的一步。加减变化，首先要依据皮疹进行加减治疗，如果皮疹颜色比较鲜红，风疹块比较大，消退比较缓慢，就证明皮疹有热和毒的存在，那么清热解毒的药要加强。比如有的病人有明显的荨麻疹性血管炎的表现，皮疹颜色鲜红、肿胀，消退缓慢，这种情况下要加上清热解毒的药，去抑制它的血管炎，常用的药物有拳参，也叫蚤休、七叶一枝花15克，白花蛇舌草30克，丹皮15克等等。如果患者伴有咽痛，可以加金银花15克、连翘15克，或者是牛蒡子10克。如果病人皮疹红肿明显，局部还有发烫的感觉，病程不是很长，我们也可以用竹叶石膏汤或者白虎汤，或者用麻杏石甘汤，就是用石膏剂。如果患者的皮疹颜色比较苍白、暗淡，可能就不需要上面的药物了，而是多一些养血的药物，比如四物汤、桃红四物汤等。第二个加减变化，就是要根据舌脉和中医证候，如果患者伴有四肢逆冷、脘腹疼痛、大便稀溏，同时舌质比较淡、舌体胖、舌苔白或者苔白腻，跟脾阳不振有关，可以加附子理中丸，或加附子理中汤（附子、党参、白术、干姜、炙甘草），也可以用四逆汤（附子、干姜、炙甘草）。如果病人既有皮疹的红肿、不容易消退，又有大便的稀溏、腹痛、四肢逆冷怎么办呢？我认为有什么证用什么药，热毒证用清热凉血解毒，脾胃虚寒的寒湿证用附子理中、四逆丸、四逆汤也是没错的，这种情况病机非常复杂，既有脾胃的寒湿，又有血热、热毒的存在，是不矛盾的，而且经常合并存见，所以在治疗一些难治的皮肤病，特别是难治的荨麻疹，这种寒热并用、攻补兼施、辛散酸收，看似矛盾的治疗方案，往往同时运用，这样的治疗是解决矛盾的最好方法。
对于温药治疗荨麻疹，除了刚才讲的附子理中、四逆汤，还有麻黄附子细辛汤，治疗厥阴证效果也非常好。一般来讲，有一个规律性的问题，病程越长，人体的气血越亏，越容易被寒湿所困扰。为什么脾胃的虚寒、寒湿，成为现在大家公认的很多疾病、很多慢性病的主要原因呢？我个人认为跟现在社会人们的生活方式密切相关，由于现在生活节奏快、生活压力增加，大家心情容易烦躁、烦热，都喜欢吃一些凉饮、凉茶，热毒比较多，长期用一些苦寒的药物，还有的患者吃了很多海鲜，如螃蟹这样的大寒之品，都可能使得寒湿阻滞肠胃，出现明显的脾胃虚寒证。这时虽然皮疹是红的，但是内寒外热。有时候寒湿阻滞，还可以出现口腔发炎、口腔溃疡，这就是下寒上热，所以在治疗一些慢性荨麻疹时，一定要注意去湿的过程中，如果患者有脾胃虚寒、寒湿阻滞，一定要用些温化的药物，寒热并用，就可以取得非常好的效果。
案例
举隅
我给大家举一个例子，有一位四十多岁的女性患者，患荨麻疹有3月余，在外院吃4种抗组胺药，因为她的皮疹非常严重，整个头面部水肿，面部红肿，四肢躯干广泛的皮疹，颜色特别红，吃了抗组胺药控制不住，就开始吃激素，从6片开始吃，当减到4片时皮损又复发，病情非常重，然后她到一家中医院治疗，医生基本上以清热为主，麻杏石甘汤加一些其他的药，但是我看她的舌体胖，舌质偏嫩，苔滑，再问她的情况，大便溏，一天两三次，有点腹痛，四肢逆冷，血常规白细胞在高限，其他的都没有什么异常，CRP有一点高。这个病人刚来的时候，病情确实比较重，既用激素又用抗组胺药，我看到的情况既有血热的一面，又有脾胃虚寒的一面，所以我给出的解决方案就是加味过敏煎，加清热解毒的药，比如玄参、白花蛇舌草、丹皮，同时加了附子理中丸，即附子、干姜、白术、炙甘草，当然用了黄芪，没有用党参。治疗一周以后，皮疹就消退了，情况非常好。我的临床经验是：治疗一定要有这个证，就用这个药，也就是说所用的药是依据辨证来进行对应治疗的。麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤或者四逆汤在应用的时候也是这样，有是证用是方。对于附子，我应用的标准一般是10克，点到为止，也不用量特别大，因为荨麻疹毕竟还有风有湿，有时候还有热，所以只用到十克。用附子的几个主要的指征：第一是手足逆冷，需要问冬天即秋后手足逆冷；第二是大便溏稀；第三是胃胀、胃痛、胃酸；第四是孕妇产后，哺乳以后的年轻妈妈。附子和半夏依据症状可以同时用，如果舌苔腻，附子必用半夏，比如舌苔中心腻，因为肠道的湿浊、痰湿，要温化痰饮，半夏有化痰散结，既可以温中又可以开痞，所以只要是舌苔腻用附子就要用半夏，附子和半夏是相反，但它是相反相成。古人经常说相反相成，你只要签上字就行，没什么问题。我附子、半夏合着用多年，很少单独用，因为有脾胃虚寒、寒湿，特别是中焦的寒湿或者痰湿瘀阻，这种情况下不用半夏，单用附子效果也不好；再就是用附子，对于一些明显的有瘀阻的患者，比如说患者舌下静脉明显的迂曲或患者的情绪不佳，四肢逆冷，甚至有些患者头晕头疼，这样的情况就是瘀象比较重的时候，因为温则通、寒则凝，所以用柴胡疏肝散、血府逐瘀汤的同时，我个人也是喜欢加入附子理中丸，也就是说瘀跟寒的关系也是非常密切的。
慢性荨麻疹，久病入络，久病必瘀，久病必虚，久病有毒。对于一些舌苔比较少，甚至镜面舌的患者，比如气短懒言，口干、口渴这样的患者，我在加减过敏煎的基础上加入生脉饮。对于患者合并有一些焦虑烦躁，失眠多梦，我多用合欢皮、远志、石菖蒲，石菖蒲、远志两味药合用叫开心散，有化痰解郁安神作用，加上合欢皮解郁安神，既解决了因肝血不足导致的情志抑郁、失眠多梦，同时也解决了痰凝血瘀的这种病理机制。
特殊类型
荨麻疹
特殊类型荨麻疹的治疗，我也是依据症状用药。比如日光性荨麻疹，就重用青蒿、滑石、石膏，在竹叶石膏汤的基础上重用青蒿；对于胆碱能型荨麻疹的治疗，我个人重用凉血透热的药，在加味过敏煎的基础上加丹皮、拳参、白薇、白茅根、生石膏、知母、甘草；对于单纯的皮肤划痕征，我个人认为应该加强活血通络的作用，在基础方上加入地龙、葛根、白茅根；对于舌苔明显的厚腻，食纳不香，肠胃湿浊比较重的时候，我喜欢用一些蚕砂、海金沙之类的药物，加强化湿的力量。
对药治疗
荨麻疹
在临床治疗中，我们常用到对儿药，把药结对儿，起到一个协同作战的效果。比如香附和益母草就可以结对儿，慢性荨麻疹的病人如果有月经失调，香附、益母草也是必用的；有的时候冲任失调，就是更年期的女性出现慢性荨麻疹，二仙汤里的仙茅、淫羊藿也是对儿药；瘙痒明显的，苦参、白鲜皮也是对儿药；如果是皮损来的快，消得快，风邪为主，荆芥、防风也是对儿药；咽痛、咽干者，银花、连翘也是对儿药；舌苔少，口干口苦，麦冬、五味子也是对儿药；皮疹红或暗红，赤芍、当归也是对儿药；湿气比较重，苍术、苡仁也是我们常用的对儿药；发生在头面的皮损，病人有一些明显的肝血瘀阻的，月季花、凌霄花也是对儿药；还有刚才提到的拳参、白花蛇舌草，也是常用的解毒对药，它不但可以有很好的免疫抑制作用，同时有抗炎、抗过敏的作用。
我总结一下主要的观点，肝郁脾虚证是目前治疗慢性荨麻疹的主要证型；久病入络，久病必瘀，久病必虚，久病有毒，所以在治疗的时候应该依据症状，随症加减；在临床中，寒热并用、攻补兼施，扶正祛邪，辛开苦降，辛散酸收等从矛盾中解决矛盾，这也是我们治疗的一个非常好的思路；对儿药的应用，可以协同作战，加强疗效。
>>>交流讨论
Q
请问：荨麻疹患者的忌口方面有什么注意的？
李元文：依据症状，我让患者最好忌甜食，甜的可以生湿。因为大家现在吃甜食比较多，甜能增加脾胃运化的负担，甜能生湿也能生痰。第二就是凉的不要吃，中焦的寒湿，湿气跟寒邪比较多见。第三是我们讲的发物，辛辣刺激的、海鲜羊肉，最好不要吃。
Q
请问：慢性荨麻疹有没有什么好的外治方法？比如针灸、耳穴等。
李元文：慢性荨麻疹的外治方法还挺多的。第一是自血治疗，就是从静脉抽5ml血，立即肌肉注射，一周两次，10次为一个疗程。机理是通过血液的再吸收，可以达到调整免疫的作用。第二是针灸治疗，足三里、三阴交、风池、风府、曲池、合谷等都有效。第三是用穴位封闭治疗，就是用B12直接注射曲池、足三里，让患者得气。第四可以外用脐疗，主要用干姜和乌梅两味药，捣碎成粉末涂在肚脐上。脐疗疗效不错，我们科里有做。也可以采取拔罐、刺络放血等治疗方法。脾胃虚寒可以腹部拔罐和脐疗联合起来用。
Q
请问：外科心法要诀中的秦艽牛蒡汤的临床应用体会？
李元文：关于《外科心法要诀》，讲到日痒甚者宜服秦艽牛蒡汤，夜痒甚宜服当归饮子。秦艽牛蒡汤，我们讲秦艽汤、秦艽散，我认为秦艽还是一个祛风湿、通经络的药；牛蒡子常用于咽部感染，同时它有强壮、补虚的作用，所以这两味药可以用，但我个人认为，在治疗荨麻疹时这两味药不能成为主药。比如秦艽就不如徐长卿，徐长卿具有活血通络，祛风湿止痛的作用，它的有效成分是丹皮酚，有很好的抗炎作用、抗敏作用，而牛蒡子不如黄芪，黄芪是非常好的，我们知道有玉屏风散，重点就是黄芪，所以说抗疲劳牛蒡子不如黄芪。
Q
请问：有的慢性荨麻疹查HP阳性，抗HP治疗会好转，像这类荨麻疹中医有什么好的诊疗方案？
李元文：HP感染是西医讲的幽门螺旋杆菌感染引起的荨麻疹，我个人认为这样的病人就是脾胃虚寒，给予温阳健脾散寒助运治疗就可以了。
Q
请问：五皮饮、五藤饮用于何证好？
李元文：应用五藤饮、五皮饮，它的特点要把握。五皮饮以祛湿为主，五藤饮以通经络为主，但是我们在治疗荨麻疹的时候，要牢牢把握住风湿的核心病机，也就是说，你所治疗的一定是从治风、治湿为核心的，然后结合着病机、病程和兼夹证来用药治疗。我个人治疗皮肤病比较突出的特点，比如有从毒论治、络病学说、从瘀论治、微观辨证。我觉得配方颗粒验案特别是在外治上，也很有特色，也很方便。
全文完
2020
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