北京中医医院皮肤科
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李元文,男,主任医师,教授,博士生导师,工作于北京中医药大学东方医院。北京中医药大学中医皮肤学系主任,北京中医药大学皮肤病研究所所长,皮肤科学科带头人,享受政府特殊津贴专家。兼任世界中医药联合会皮肤科分会常务理事、中华中医药学会皮肤性病分会副主任委员,中国中药学会皮肤病药物研究专委会主任委员、北京中医药学会皮肤性病专业委员会主任委员等多个职务。师承已故皮外科名家金起凤教授,从事皮肤科临床、教学30余年,对慢性难治性皮肤病、性病的诊疗有独到的经验,特别是应用配方颗粒治疗疑难皮肤病患者,临床效果显著。曾应邀赴英国、泰国及中国台湾讲学获得好评。研究神经性皮炎的外治方法及支原体感染耐药菌株的治疗多年。主持国家科技支撑项目、国家自然科学基金、国家中医药管理局课题、北京市自然基金课题、北京市科委十病十药项目等课题。获北京市科技进步三等奖等多项成果,研制青石止痒膏获国家专利。现任《北京中医药大学学报》、《中国性科学》、《中华中西医结合临床杂志》、《北京中医药》等杂志编委,发表论文100余篇,主编学术著作30余部。培养博士生、硕士生50余人。
精彩继续
慢性荨麻疹的治疗
2016/9/12
加味过敏煎的主要药物:柴胡10g、乌梅10g、防风10g、白术10g、茯苓20g、赤芍15g、当归10g、苦参10g、白鲜皮10g、徐长卿20g、丝瓜络10g、川芎15g、冬瓜皮10g、合欢皮15g、生黄芪10g、桂枝6g、白芍10g、青蒿15g、白花蛇舌草15g。柴胡疏肝理气;乌梅养肝阴、敛肝阴;防风祛风胜湿,同时所加的每一味药物,都是跟风、湿有关联的,活血通络的药也比较多,比如徐长卿、丝瓜络、川芎、当归、赤芍,有时候病情重、病程长,可能还要加入活血通络的药物威灵仙15克、鸡血藤30克,通过调补气血,特别是通过疏肝、养肝、敛肝的药物的应用,内风是容易治疗的,但是对慢性病,病程缠绵难以治愈的,不在于风,而在于湿,如何把湿邪去除,这是治疗慢性荨麻疹最需要考虑的问题。祛除湿邪的方法有很多,简单来讲:湿邪在下部,我们一般用利湿的方法,比如萆薢渗湿汤,是最常用的;湿邪在中焦的,我们一般用化湿的方法,特别是健脾化湿的方法;湿邪,比较偏上的,我们可以用芳香化湿的方法;湿邪如果和热和毒结合到一块的时候,我们可以用苦寒清热燥湿的方法;如果湿邪与寒邪、痰饮结合,我们常用的温阳、散寒、燥湿的药物去治疗。五皮饮就是很好的治疗湿邪的方剂。健脾化湿的药,我个人还是比较喜欢二陈汤,虽然药物比较简单,但它既化湿又化痰,因为痰和湿,有时候很难完全的区分,因为痰和湿只是程度的不同、质地的不同,它性质是一致的。
临证
加减
这个方子依据临床症状进行加减变化,也是非常关键的,取得疗效最重要的是这种加减变化。加味过敏煎的特点就是既疏肝、又敛肝,同时健脾化湿祛风,针对肝郁脾虚的证候,立了这个方剂,但是临床的症状有时候是千变万化的,非常复杂,需要我们再加减变化,那么在这个方子的基础上,合理的加减变化,就成为取得疗效的最关键的一步。加减变化,首先要依据皮疹进行加减治疗,如果皮疹颜色比较鲜红,风疹块比较大,消退比较缓慢,就证明皮疹有热和毒的存在,那么清热解毒的药要加强。比如有的病人有明显的荨麻疹性血管炎的表现,皮疹颜色鲜红、肿胀,消退缓慢,这种情况下要加上清热解毒的药,去抑制它的血管炎,常用的药物有拳参,也叫蚤休、七叶一枝花15克,白花蛇舌草30克,丹皮15克等等。如果患者伴有咽痛,可以加金银花15克、连翘15克,或者是牛蒡子10克。如果病人皮疹红肿明显,局部还有发烫的感觉,病程不是很长,我们也可以用竹叶石膏汤或者白虎汤,或者用麻杏石甘汤,就是用石膏剂。如果患者的皮疹颜色比较苍白、暗淡,可能就不需要上面的药物了,而是多一些养血的药物,比如四物汤、桃红四物汤等。第二个加减变化,就是要根据舌脉和中医证候,如果患者伴有四肢逆冷、脘腹疼痛、大便稀溏,同时舌质比较淡、舌体胖、舌苔白或者苔白腻,跟脾阳不振有关,可以加附子理中丸,或加附子理中汤(附子、党参、白术、干姜、炙甘草),也可以用四逆汤(附子、干姜、炙甘草)。如果病人既有皮疹的红肿、不容易消退,又有大便的稀溏、腹痛、四肢逆冷怎么办呢?我认为有什么证用什么药,热毒证用清热凉血解毒,脾胃虚寒的寒湿证用附子理中、四逆丸、四逆汤也是没错的,这种情况病机非常复杂,既有脾胃的寒湿,又有血热、热毒的存在,是不矛盾的,而且经常合并存见,所以在治疗一些难治的皮肤病,特别是难治的荨麻疹,这种寒热并用、攻补兼施、辛散酸收,看似矛盾的治疗方案,往往同时运用,这样的治疗是解决矛盾的最好方法。
对于温药治疗荨麻疹,除了刚才讲的附子理中、四逆汤,还有麻黄附子细辛汤,治疗厥阴证效果也非常好。一般来讲,有一个规律性的问题,病程越长,人体的气血越亏,越容易被寒湿所困扰。为什么脾胃的虚寒、寒湿,成为现在大家公认的很多疾病、很多慢性病的主要原因呢?我个人认为跟现在社会人们的生活方式密切相关,由于现在生活节奏快、生活压力增加,大家心情容易烦躁、烦热,都喜欢吃一些凉饮、凉茶,热毒比较多,长期用一些苦寒的药物,还有的患者吃了很多海鲜,如螃蟹这样的大寒之品,都可能使得寒湿阻滞肠胃,出现明显的脾胃虚寒证。这时虽然皮疹是红的,但是内寒外热。有时候寒湿阻滞,还可以出现口腔发炎、口腔溃疡,这就是下寒上热,所以在治疗一些慢性荨麻疹时,一定要注意去湿的过程中,如果患者有脾胃虚寒、寒湿阻滞,一定要用些温化的药物,寒热并用,就可以取得非常好的效果。
案例
举隅
我给大家举一个例子,有一位四十多岁的女性患者,患荨麻疹有3月余,在外院吃4种抗组胺药,因为她的皮疹非常严重,整个头面部水肿,面部红肿,四肢躯干广泛的皮疹,颜色特别红,吃了抗组胺药控制不住,就开始吃激素,从6片开始吃,当减到4片时皮损又复发,病情非常重,然后她到一家中医院治疗,医生基本上以清热为主,麻杏石甘汤加一些其他的药,但是我看她的舌体胖,舌质偏嫩,苔滑,再问她的情况,大便溏,一天两三次,有点腹痛,四肢逆冷,血常规白细胞在高限,其他的都没有什么异常,CRP有一点高。这个病人刚来的时候,病情确实比较重,既用激素又用抗组胺药,我看到的情况既有血热的一面,又有脾胃虚寒的一面,所以我给出的解决方案就是加味过敏煎,加清热解毒的药,比如玄参、白花蛇舌草、丹皮,同时加了附子理中丸,即附子、干姜、白术、炙甘草,当然用了黄芪,没有用党参。治疗一周以后,皮疹就消退了,情况非常好。我的临床经验是:治疗一定要有这个证,就用这个药,也就是说所用的药是依据辨证来进行对应治疗的。麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤或者四逆汤在应用的时候也是这样,有是证用是方。对于附子,我应用的标准一般是10克,点到为止,也不用量特别大,因为荨麻疹毕竟还有风有湿,有时候还有热,所以只用到十克。用附子的几个主要的指征:第一是手足逆冷,需要问冬天即秋后手足逆冷;第二是大便溏稀;第三是胃胀、胃痛、胃酸;第四是孕妇产后,哺乳以后的年轻妈妈。附子和半夏依据症状可以同时用,如果舌苔腻,附子必用半夏,比如舌苔中心腻,因为肠道的湿浊、痰湿,要温化痰饮,半夏有化痰散结,既可以温中又可以开痞,所以只要是舌苔腻用附子就要用半夏,附子和半夏是相反,但它是相反相成。古人经常说相反相成,你只要签上字就行,没什么问题。我附子、半夏合着用多年,很少单独用,因为有脾胃虚寒、寒湿,特别是中焦的寒湿或者痰湿瘀阻,这种情况下不用半夏,单用附子效果也不好;再就是用附子,对于一些明显的有瘀阻的患者,比如说患者舌下静脉明显的迂曲或患者的情绪不佳,四肢逆冷,甚至有些患者头晕头疼,这样的情况就是瘀象比较重的时候,因为温则通、寒则凝,所以用柴胡疏肝散、血府逐瘀汤的同时,我个人也是喜欢加入附子理中丸,也就是说瘀跟寒的关系也是非常密切的。
慢性荨麻疹,久病入络,久病必瘀,久病必虚,久病有毒。对于一些舌苔比较少,甚至镜面舌的患者,比如气短懒言,口干、口渴这样的患者,我在加减过敏煎的基础上加入生脉饮。对于患者合并有一些焦虑烦躁,失眠多梦,我多用合欢皮、远志、石菖蒲,石菖蒲、远志两味药合用叫开心散,有化痰解郁安神作用,加上合欢皮解郁安神,既解决了因肝血不足导致的情志抑郁、失眠多梦,同时也解决了痰凝血瘀的这种病理机制。
特殊类型
荨麻疹
特殊类型荨麻疹的治疗,我也是依据症状用药。比如日光性荨麻疹,就重用青蒿、滑石、石膏,在竹叶石膏汤的基础上重用青蒿;对于胆碱能型荨麻疹的治疗,我个人重用凉血透热的药,在加味过敏煎的基础上加丹皮、拳参、白薇、白茅根、生石膏、知母、甘草;对于单纯的皮肤划痕征,我个人认为应该加强活血通络的作用,在基础方上加入地龙、葛根、白茅根;对于舌苔明显的厚腻,食纳不香,肠胃湿浊比较重的时候,我喜欢用一些蚕砂、海金沙之类的药物,加强化湿的力量。
对药治疗
荨麻疹
在临床治疗中,我们常用到对儿药,把药结对儿,起到一个协同作战的效果。比如香附和益母草就可以结对儿,慢性荨麻疹的病人如果有月经失调,香附、益母草也是必用的;有的时候冲任失调,就是更年期的女性出现慢性荨麻疹,二仙汤里的仙茅、淫羊藿也是对儿药;瘙痒明显的,苦参、白鲜皮也是对儿药;如果是皮损来的快,消得快,风邪为主,荆芥、防风也是对儿药;咽痛、咽干者,银花、连翘也是对儿药;舌苔少,口干口苦,麦冬、五味子也是对儿药;皮疹红或暗红,赤芍、当归也是对儿药;湿气比较重,苍术、苡仁也是我们常用的对儿药;发生在头面的皮损,病人有一些明显的肝血瘀阻的,月季花、凌霄花也是对儿药;还有刚才提到的拳参、白花蛇舌草,也是常用的解毒对药,它不但可以有很好的免疫抑制作用,同时有抗炎、抗过敏的作用。
我总结一下主要的观点,肝郁脾虚证是目前治疗慢性荨麻疹的主要证型;久病入络,久病必瘀,久病必虚,久病有毒,所以在治疗的时候应该依据症状,随症加减;在临床中,寒热并用、攻补兼施,扶正祛邪,辛开苦降,辛散酸收等从矛盾中解决矛盾,这也是我们治疗的一个非常好的思路;对儿药的应用,可以协同作战,加强疗效。
>>>交流讨论
Q
请问:荨麻疹患者的忌口方面有什么注意的?
李元文:依据症状,我让患者最好忌甜食,甜的可以生湿。因为大家现在吃甜食比较多,甜能增加脾胃运化的负担,甜能生湿也能生痰。第二就是凉的不要吃,中焦的寒湿,湿气跟寒邪比较多见。第三是我们讲的发物,辛辣刺激的、海鲜羊肉,最好不要吃。
Q
请问:慢性荨麻疹有没有什么好的外治方法?比如针灸、耳穴等。
李元文:慢性荨麻疹的外治方法还挺多的。第一是自血治疗,就是从静脉抽5ml血,立即肌肉注射,一周两次,10次为一个疗程。机理是通过血液的再吸收,可以达到调整免疫的作用。第二是针灸治疗,足三里、三阴交、风池、风府、曲池、合谷等都有效。第三是用穴位封闭治疗,就是用B12直接注射曲池、足三里,让患者得气。第四可以外用脐疗,主要用干姜和乌梅两味药,捣碎成粉末涂在肚脐上。脐疗疗效不错,我们科里有做。也可以采取拔罐、刺络放血等治疗方法。脾胃虚寒可以腹部拔罐和脐疗联合起来用。
Q
请问:外科心法要诀中的秦艽牛蒡汤的临床应用体会?
李元文:关于《外科心法要诀》,讲到日痒甚者宜服秦艽牛蒡汤,夜痒甚宜服当归饮子。秦艽牛蒡汤,我们讲秦艽汤、秦艽散,我认为秦艽还是一个祛风湿、通经络的药;牛蒡子常用于咽部感染,同时它有强壮、补虚的作用,所以这两味药可以用,但我个人认为,在治疗荨麻疹时这两味药不能成为主药。比如秦艽就不如徐长卿,徐长卿具有活血通络,祛风湿止痛的作用,它的有效成分是丹皮酚,有很好的抗炎作用、抗敏作用,而牛蒡子不如黄芪,黄芪是非常好的,我们知道有玉屏风散,重点就是黄芪,所以说抗疲劳牛蒡子不如黄芪。
Q
请问:有的慢性荨麻疹查HP阳性,抗HP治疗会好转,像这类荨麻疹中医有什么好的诊疗方案?
李元文:HP感染是西医讲的幽门螺旋杆菌感染引起的荨麻疹,我个人认为这样的病人就是脾胃虚寒,给予温阳健脾散寒助运治疗就可以了。
Q
请问:五皮饮、五藤饮用于何证好?
李元文:应用五藤饮、五皮饮,它的特点要把握。五皮饮以祛湿为主,五藤饮以通经络为主,但是我们在治疗荨麻疹的时候,要牢牢把握住风湿的核心病机,也就是说,你所治疗的一定是从治风、治湿为核心的,然后结合着病机、病程和兼夹证来用药治疗。我个人治疗皮肤病比较突出的特点,比如有从毒论治、络病学说、从瘀论治、微观辨证。我觉得配方颗粒验案特别是在外治上,也很有特色,也很方便。
全文完
2020
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