解析版】被生活磨炼出来的硬度，待经方为你温柔化解

原创 许家栋 谦川中医 今天

疑难攻坚小课堂

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导语：肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。因此如何减缓肝硬化发展是医疗界关注的问题。中医认为肝硬化属于鼓胀范畴，多因气滞、水饮、血瘀致病，但实际治疗中常易陷入攻补的选择困境，那么有没有什么方法可以同时兼顾病邪水、血、气及患者虚实层面的问题呢？且看医案：

初诊医案

易某，男，49岁

时间

2018年12月22日

病史摘要

体检发现肝内低回声结节月余，性质待排。

2018.11.2外院GGT：63。2018.11.5外院彩超：1、肝内低回声结节，性质待排；2、肝实质弥漫性改变。2018.11.9外院检验CEA：5.76。MR报告未携带。丙肝病史。

主诉

双胁下胀满，精神疲倦。

刻下

不怕风，不怕冷，不怕热，出汗不多，无自汗，盗汗，汗后不凉。无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬等不适。

口不干不苦，欲饮，饮水多，喜饮温热，饮冷无不适，食欲食量正常，无腹痛，腹胀，无反酸嗳气，偶有腹部发凉，无肠鸣，近期矢气较频，大便1日1次，时成形时不成形，不粘，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，基本无夜尿。

入睡可，不易醒，梦少，眠中打鼾。记忆力尚可。

查体

脉浮弦紧，舌紫红嫩质厚，苔薄黄白腻，下睑淡白边暗红，面色晦暗不华，腹满膨隆，下肢袜痕，甲错，按肿，血络，手温。

基础病机

表束，伤营

太阴伤血，血少，里寒轻证，里虚，水饮

阳明里热，里结，外燥

处方

①橘皮竹茹汤

橘皮二升　竹茹二两　人参一两　甘草五两（炙） 生姜半斤（切）　大枣三十枚（擘）

②橘枳姜汤

橘皮一斤 枳实三枚（炙） 生姜半斤（切）

分析

表里观：

①患者所急所苦是里位的双胁胀满，首先看太阴和阳明，太阴层面有偶有腹部发凉，且患者大便形时不成形，这是里寒虚，里虚不能制化水饮；阳明层面饮水多、腹胀、腹满膨隆，阳明热结燥的攻冲，腹满消水。

②表上以脉浮、下肢袜痕、按肿等症状为主，表上有废水和阳明外燥，此为表束的第二层面，有表证无表邪治疗需要表里同治。

津液观：

这个患者的津液敷布状态因表上水邪热邪阻滞，导致失衡而停留，津液因此不能流通就成了废水；津液失去对体表的濡养，导致按肿、袜痕的同时伴随甲错；津液化生营血的功能不足，导致在里的营血亏虚。里虚不能制化，淡饮内生。

正邪观：

患者胁下胀满、腹满膨隆、大便形时不成形等症，这是里位胃寒虚不能制约，出现寒热水气夹杂之实邪，为正虚邪实的虚实夹杂状态。

结合三观可知，选方以太阴里寒虚淡饮的基础上，去兼顾阳明的润降和对治表的温煦推动。这个阳明层面是被太阴水饮所阻碍而产生的虚热转实的一个热。所以我们在太阴胃虚的基础上，去兼顾到水饮、里寒、表证，和津液不能润降的虚实夹杂的情况，我们选方以生姜甘草汤为主。在生姜甘草汤的基础上，需要温发表上的溢饮，同时需要润降津液不能润降的虚实之间的热，故用橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤，里面包含了一个完整的生姜甘草汤，大量的橘皮既可以温中化饮降逆，又可以解表除邪。特别是橘皮配上生姜，是非常好的发散表上水邪的方干，并且生姜半斤，既可以发散表邪，又可以温中化饮。并且生姜滋润多汁，配合竹茹可以让津液更好的润降濡养。

经过方1治疗后，患者的里病虚病阴病水病会得到很好的缓解。方2需让里邪出表，选方橘枳姜汤。橘枳姜汤中用橘皮解表，枳壳枳壳是气药中的表药、水药、补药，可以除阳明的结，让津液得到肃降，同时又可以解表除水。生姜继续濡养津血、发散表邪、健运中焦。橘枳姜汤较前方减去了生姜甘草汤中补益的药，以更好的走表，达到让太阴里病里邪出表的目的。

复诊医案

时间

2020年7月27日，期间患者坚持就诊。

刻下

不怕风，不怕冷，不怕热，出汗不多，无自汗，汗后不凉，无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬等不适。晨起眼皮肿。

稍口干，饮水正常，食欲食量正常，无腹痛腹胀，无反酸嗳气，肠鸣音不频，大便日1行，成形不黏，排解顺畅，矢气多，小便无尿频尿急，色不黄，无尿道灼热感，喝茶起夜2-3次，不喝茶则无夜尿。

入睡慢，梦不多，记忆力尚可。

查体

脉浮弦，舌紫红质嫩质厚，苔黄白腐腻尖红，下睑淡白边红，目下微卧蚕，腹满，下肢轻袜痕，血络浮露，手指微凉。

基础病机

表束，表寒（轻），伤营

太阴伤血，血少（轻），里虚，水饮

阳明里热（轻），里结

处方

①外台茯苓饮

茯苓白术各三两 人参二两 枳实二两 桔皮二两半 生姜四两 

②极要枳术鳖甲煎

鳖甲〔（一名青衣）六分，炙〕白术（六分）桔梗〔（一名荠）六分〕枳壳（六卜，炙） 

③赤小豆当归散

赤小豆三升（浸令芽出，曝干） 当归三两 右二味，杵为散，浆水服方寸匕

④柴胡鳖甲汤

白术（三两） 枳实（三两炙） 柴胡（四两） 鳖甲（二两炙）

分析

经过之前的诊治，患者胁下胀满、腹胀、偶有腹部发凉、大便时成形时不成形等症状明显改善，津血不足的层面也得到改善，但患者仍以太阴里虚淡饮为主，兼有阳明火结及表上废水。阳明火结是太阴里虚不能制化水饮，水饮阻滞所导致，故不可用苦寒攻下；表上废水为淡饮病传，不可用阳旦法解表。故选方外台茯苓饮。外台茯苓饮是理中法配合温渗法，健运中焦的同时可以治疗从淡饮病传溢饮。

经过方1对治后，充养中焦津液，同时燮理表里水火。此时需要以驱邪为主，方2选方极要枳术鳖甲煎。方中以枳术散为基础。枳壳能解表、治水、清热、补虚，还能除结，配上白术温运中焦，除有余的水饮；鳖甲咸寒攻坚散结，除癥瘕积聚，同时也是血肉有情之品，可补虚；桔梗辛苦甘寒，清热解表，散结除饮。

方2以祛邪为主，但对津血照顾不足，故方3选方赤小豆当归散，赤小豆当归散是一个酸温法的代表方，酸温除水证中的火证，同时养血、解表，进一步地扶正祛邪。

津血得到进一步充养后，驱邪的强度亦需进一步增强，故方4选方柴胡鳖甲汤。柴胡鳖甲汤在极要枳术鳖甲煎的基础上将桔梗易为柴胡，柴胡味苦微辛、平，火药中的气药、表药。大剂量的柴胡具有升散和苦泻的作用，能推陈致新，以此增强除水除结的作用。

复诊医案

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整理：李斌斌

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