2020-12-16

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微信公众号：佳明经方日记

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今天是我写日记第849天。

第一轮《伤寒论》第73天第204条。

204、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

太阳伤寒伴有呕吐，太阳少阳合病，虽然有阳明证，三阳合病，不能用攻下的方法。

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

99条三阳合病，从治少阳的典范。

在临床中，三阳合病是属于比较常见的，在治疗的时候，也不一定全部都会从治少阳。

表重还是要解表，阳明之热明显，还是要清阳明之热。

有汗，柴胡桂枝汤加石膏。

无汗，葛根汤、小柴胡汤加石膏，或是麻杏石甘汤合小柴胡汤的几率都非常大。

把握背后的核心病机非常重要。

一般情况:吴某，男，4岁，2019-05-07首诊

主诉:反复发热4天

现病史:

4天前出现发热，每次发热39.8，最低38.5，在外输液治疗及我院门诊治疗。

依反复发烧，患儿妈妈说发烧4天天4夜了，服用药物不明显。

现症:

鼻塞，流涕，呕吐，发烧，汗出，咽红，不想吃。

查体:精神差，扁桃体肿大，舌红苔白，脉弦细。

六经辨证分析:

鼻塞，流涕，汗出属于太阳中风，呕吐，纳差，脉弦，少阳，舌红咽红为阳明，属于太阳少阳阳明合病，三阳合病，先太阳表不解，进入少阳阳明。

六经病位:表，里，半表半里。

病性:阳证，热证。

核心病机:太阳表不解，进入少阳阳明，呈现三阳合病。

治法:发汗解表，合少阳，清阳明之热。

辩方证：柴胡桂枝汤加石膏、桔梗、马勃

拟方:

桂枝10g，白芍10g，生姜6g，大枣6g，甘草4g，柴胡15g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，桔梗6g，马勃6g，石膏30g

2剂，日一剂，水煎服。

这个病人，三阳合病，我采用的是同治的方法。

12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

13、太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。

我在临床中桂枝汤运用体会:发热，汗出，鼻塞流涕，恶寒恶风，舌淡苔白，脉浮缓。

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

我在临床小柴胡汤运用体会:口苦，寒热夹杂，胸胁苦满，往来寒热，恶心呕吐，孔窍疾病，血弱气尽的患者（产后，月经期，年老体弱，久病慢病，消耗性疾病，肿瘤放化疗后），脉弦，脉弦细。

核心病机:血弱气尽，正邪分挣于半边半里。

我在临床中体会运用石膏指证:

阳明外证，口干饮冷饮，大汗出，烦渴，舌尖红，脉滑数，脉洪大。

核心知识点:石膏退热，量要大，平时我用60g-240g，石膏是辛凉之品，不是苦寒，放胆用之，另外石膏不用先煮。

为什么不用先煮，可以看《伤寒论》的白虎汤用法:

白虎加人参汤

知母六两，石膏一斤，碎，甘草二两，粳米六合，人参三两

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

石膏是不用先煮的。

《神农本草经》中记载：“石膏，味辛寒，主中风寒热，心下逆满，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪气，产乳金疮。”

“理石，味辛寒，主身热，利胃解烦。”

《名医别录》中记载：“石膏，甘、大寒，无毒。”

5月9日二诊：

已经无发热，咳嗽，有痰，无鼻塞流鼻涕，汗出，舌淡红苔白，脉沉细。

桂枝10g，赤芍10g，生姜8g，大枣6g甘草6g，厚朴6g，杏仁6g，桔梗10g，茯苓20g，白术15g

5剂，日一剂，水煎服。

患者咳嗽，咳痰减少，叮嘱调整饮食即可，加强身体锻炼。

一切都会过去的。

一切过往，皆是序章。

林佳明，钦州市中医医院脑病科主任，副主任医师

师从全国名老中医董少龙、黄李平教授，师从经方大师冯世纶教授、广东省名中医阮永队教授系统学习经方，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。

广西医师协会脑病专业委员会副主任委员，广东省自然医学研究会-中医经典与临床应用专业委员会常务委员，医院首届名医。善于运用中医经方、中西医结合方法诊断和治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。