疑难攻坚小课堂
此栏目目前每周一期，目的是为大家提供一个学习交流的平台，每周将在群内投票得出大家最感兴趣的病案，将无解析版发送至公众号，感兴趣的小伙伴可以入群参与病案讨论哟～讨论结束后我们将整理成解析版发送至公众号，本文为解析版。
每一次讨论学习都是万里长征中的一小步，等你哦~进群可添加微信：jdjfzs1咨询。
导语：患者从19年的5月开始于许师处就诊，从太阴中风病传血痹到里邪出表，体质一步步改变，到20年12月患者检查报告显示各项数值均正常。那么太阴中风里邪出表，病位在最表的一层可以用什么法度？且看以下医案：
复诊医案
郑某某 女 58 岁
时间
2020年9月21日
主诉
慢性肾衰竭5月余，胸口痛1年余、腿酸和尿泡症10年余。
服药后反馈
左侧肢体酸痛好转，活动较前灵活，唾液带血丝较前减少，小便频急，食欲差，食量小。
刻下
稍怕风、怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。无头晕头痛头胀，自觉头闷，无心慌胸闷，手足凉，不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕。颈肩腰背僵硬、腰酸。
口干口苦，口粘，唾液带血丝较前减少，饮水不多，喜热饮。食欲差，食量小，口气大，食后胃脘部胀满，有肠鸣，排气少，无腹痛，无反酸嗳气，腹部不发凉。大便1-2天一行，不成形，质粘，排解费力。
小便频急，排尿不畅，尿量少，色黄，泡沫多，无灼热疼痛感，夜尿1次，量少。
睡眠差，入睡困难，易醒，夜间醒2-3次，梦多。记忆力不好。
查体
脉浮缓、寸脉弱，舌紫红嫩苔黄腐腻中裂痕剥苔， 下睑淡白边暗红， 面度色斑， 腹按微满， 下肢轻度袜痕、 中度甲错、 血络浮露， 手潮微凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，里虚，水饮
阳明里热，里结，外结，外燥
复合病机：伤营+里虚淡饮+火证
处方
①千金芪芍桂芩小豆牡蛎汤
赤小豆（四分） 黄 （三分） 芍药（二分） 白蔹（二分） 黄芩（三分） 桂心（三分） 附子（炮） 牡蛎（各二分熬） 上八味捣筛为散，酒若泔汁服方寸匕，日三服。
②防己黄芪汤
防己四两 黄芪五两 白术三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
③小品厚姜半甘人参桂枝汤
厚朴（四两） 桂肉（五两） 人参（二两） 茯苓（四两） 半夏（二两，洗） 黄芩（二两） 生姜（八两） 陈枳实（五枚） 甘草（二两）
④千金鹿豉汤
鹿角（屑，一两） 香豉（一升半）
分析
患者表位津液不能温煦固摄，邪气不断入中；不能濡养产生了血痹，太阴层面有胃虚不能制化水饮，阳明层面有结热。三阴互含，在分析病情的时候，很难区分开太阴病和类厥阴病，因为都会有太阴的里寒虚，或者水火夹杂。那么如何准确判断患者处于太阴病呢？太阴病以里寒虚为主，中焦寒虚所产生的津液不能发挥正常温煦推动固摄濡养的作用，若表上津液开泄，邪气入里，就病传太阴中风，治法是温卫温胃；而类厥阴会有表里寒热虚实的夹杂，以虚实夹杂为主，加上表上津液开泄病传类厥阴中风，就以半表里为主，因为类厥阴是表里寒热虚实夹杂，那么无论汗法、下法、吐法都会引起阴阳失衡加重，治疗的方法只有“和胃”。
那么这个患者，是表上津液不能温煦推动濡养，津液开泄属于中风，太阴里虚不能制化淡饮，阳明层面虽然口苦口粘，但是不喜饮，且没有大便的热结燥，这个热是虚热，而不实热，可以在方中兼顾。
方一用千金芪芍桂芩小豆牡蛎汤，与黄芪小豆白蔹牡蛎汤比较，多了调和营卫的半个桂枝汤，可以很好的阻断邪气入中的路径；方二用防己黄芪汤，让表上津液更加温煦之外，让下焦寒水从下窍出去；方三立足于中焦胃气，健胃化饮，并且让里邪再次出表，用的是小品厚姜半甘人参桂枝汤；在安和表里，平衡水火之后，让津液自合，方四用千金鹿角豉汤。
治疗后
时间
2020.12.17日检查结果如下
今日所获
太阴病以里寒虚为主，中焦寒虚所产生的津液不能发挥正常温煦推动固摄濡养的作用，若表上津液开泄，邪气入里，就病传太阴中风，治法是温卫温胃。
快进讨论群
下周同一时间，将会有神秘老师带领我们进行病案的文字讨论，期待你的到来～
扫下面二维码进入cctalk的经典经方病案讨论群等大家哟~
整理：许家俊
医生介绍
这
个
平
台
联系客服
