我们看病，最怕遇到什么？
或许不是疑难杂症，而是给家人看病。因为在给家人看病的时候，总免不了对家人担忧和怕技术翻车。明明是处理起来得心应手的疾病，放在家人身上，总是让我诊断犹豫、选方犹豫。最近我就遇到这样的情况：我6岁的儿子，其实是简单的发热伴发荨麻疹，我却用了三个方子才治好他。
不怕大家笑话，这个病案归根结底，是麻黄和石膏之辨的问题。希望大家通过这个病案，在未来遇到类似情况的时候，能稳住心态，思路清晰。
病案
患者：张某，男，6岁
时间：2020年11月29号
主诉：发热一天
刻诊：
患者放学回家后出现发热，测体温38.2℃，无鼻塞鼻涕，无咳嗽，稍怕风冷，精神一般，稍疲倦，平时大便日一次，偏干，今日大便未解，饮水不多，小便色黄，胃口一般，睡眠可，睡眠容易出汗。手掌温，手指稍凉，足温，额头温，耳廓微凉，胸腹热，腹部按满。
查体：舌红苔薄白，睑色偏红。下肢皮肤稍干。
基础病机：
表束 表寒轻证 中风
里虚轻证
里热 外热 水热 里结 里燥 外燥
复合病机：阳明病
症状表现以阳明里热外热为主，并无太多的太阳风寒表现。仅有少许的表寒（手稍凉）和轻微的里虚（胃口一般，苔白），所以这是阳明法中兼有表寒里虚的情况。于是，我选用百痛壮热方。
治伤寒头痛壮热百节疼痛方
柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两） 升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）
上十味 咀，以水九升煮取二升七合，分温三服。
然而，在儿子服药3次后，新的症状出现了。
夜间身热不退，出现身痒捉挠。
查体发现，儿子身泛发荨麻疹，皮疹凸起色红，体温38.9℃。余症状基本同前。
荨麻疹，是外结？还是溢饮？是否是太阳阳明合病？
我知道，若是面对普通的患者，这些都不是困扰我的问题。但那时的我，想到儿子服药后仍有发热，伴发荨麻疹，可能是溢饮引起的。是不是首诊百痛壮热方解散表寒力度不够？是不是需要用麻黄解表？于是，我在这一诊，改用知母解肌汤。麻黄和石膏同用。
知母解肌汤
治温热病头痛，骨肉烦疼，口燥心闷者；或者夏月天行毒，外寒内热者；或已下之，余热未尽者；或热病自得痢，有虚热烦渴者方。
麻黄（二两，去节） 知母（三两） 葛根（三两） 石膏（三两，碎，裹） 甘草（二两，炙）上五味，切，以水七升，煮取三升，分为三服。
晨起后，儿子改服知母解肌汤，到了晚上已经服药4次。然而，预想中的症状皆除的情况，并没有发生。儿子身热不退，仍时发荨麻疹，皮疹在洗澡后明显增多，夜间盖被睡眠时候身痒加重。
最害怕的翻车还是发生了。
问题到底出在哪里？
这到底是阳明外结还是溢饮？
如果是溢饮，为什么用知母解肌汤发越却无效？
如果是阳明外结，为什么用百痛壮热方辛寒苦寒而热不解？
抵抗着心理压力，我深吸一口气。努力摆正心态，再一次仔细收集四诊信息：今日大便已解，偏烂，胃口一般，手温，无明显怕风冷，耳廓微凉，活动后汗出则手容易凉，饮水一般，服药后有汗出，舌红苔薄白，睑色偏红而干。思索再三，再次检查儿子的眼睑，发现眼睑虽然红，但是无鲜泽感。
哈！心定下来了。是阳明外结。
虽然外结和溢饮都可以表现为荨麻疹，但是儿子并无明显表寒不解，整体还是以火证为主的。在解肌法里面，如果伴有太阳表寒不解，以水为主，可以用麻黄解肌法。而此案是以火证为主，不适合用苦温的麻黄发越。这一次，我果断地选用黄素石膏散。
黄素石膏散
深师疗柔风。体疼白汗出。石膏散方。
石膏（二两研） 甘草（一两炙）
上二味捣筛为散。以酒服方寸匕。可以七服。武家黄素方。（出第九卷中）
辨证准确，诸症皆除。
儿子服药后，夜间即热退身安，荨麻疹明显减少，第二天继服一剂，荨麻疹无再发。
按语
回想我们平时用三阳发热的经方法则治疗外感发热疾病，多一剂知，服药过夜则热退身凉。然而轮到自己的小孩发热时，却三日数方不退。是辨证不细之故。当患者是我们的家人，顾忌、担忧等情感的波动，以及自己给自己的疗效压力，容易影响辨证。
另一个常见的问题就是：先入为主。许师曰：未辨之前不立一法，既辨之后不余一法。临床中多容易先入为主，预设病机。就好比荨麻疹，我们容易认为是水证溢饮，这其实就是一种先入为主了。
摒除情感的阻碍，单从此案看来，辨证时容易犹豫不决的点，是石膏与麻黄之辨。太阳之表药麻黄，阳明之表药石膏，而麻黄+石膏是治疗风水的组合，那么麻黄和石膏两种表药在临床中到底如何去分辨使用呢？
本证偏于火证外结，还是偏于水证溢饮，是鉴别麻黄和石膏的关键。
我们知道，麻黄的作用是解表祛邪、发越水气，对于表上风寒不解而凝滞的废水具有决散作用。适用麻黄的患者眼睑是红鲜水润的---这是津血凝滞在表位和上焦的表现。
而我们对石膏的用法多聚焦在清解邪热，反而容易忘记它的第一层作用是解肌发汗。当里位结热攻冲，伴有表寒不解，患者会出现手心灼热，腹满，便干，耳廓微凉，手指微凉，身发荨麻疹。此时不能用麻桂，而是需要解肌发汗，所以石膏则为首选之药。
我之所以成为医生，初心是能为家人除病痛。可若是在面对家人时，我被感情影响，大意失判断，实在是有悖初心。冷静思考，理性判断，是外人眼中医生的冷漠，但在我们看来，却是最温暖的守候。
愿此案为响钟，你我共勉之！
结语
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