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浅谈痤疮的辨治
欧阳晓勇
讲者介绍：欧阳晓勇，现任云南省中医医院皮肤内科主任、主任医师，云南中医药大学外科教研室副主任、教授、硕导，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才。发表论文46篇，出版专著教材12部，《中国皮肤性病学杂志》编委。
初师刘复兴成为其学术继承人。后从孙光荣、禤国维、艾儒棣、严继林等名师，学习中和医学、岭南皮肤病、四川文氏外科、云南戴氏经方等学术流派之长。曾到昆明医科大学第一、第二附属医院和上海复旦大学附属华山医院皮肤科进修。
现担任云南省院士专家禤国维工作站及国家中医药管理局名老中医刘复兴传承工作室负责人，是中医药防治皮肤病云南省科技创新团队核心成员。
获第二届“云南省优秀青年中医”、云南中医药大学教学成果一等奖、云南省卫生科技成果一等奖、云南省科技进步一等奖(排名第二)。
擅长诊治瘙痒性、疼痛性、损容性皮肤病。
今天给大家浅谈痤疮的辨治。我的讲题和大家分享的内容，一般是从临床出发。今天想给大家分享的，叫做“有图有真相，疗效不可挡”。有图有真相，主要是针对痤疮的诊断和它的辨证；疗效不可挡，我个人认为中医在治疗痤疮方面有自己独到的疗效和安全性。因此我今天的分享，想从五个方面和大家共同分享。第一个部分，是想从证病兼辨，首辨阴阳这个角度，突出我们中医的临床思维，怎么来诊断和治疗痤疮；第二部分从循经审因、防治结合来谈谈痤疮的循经辨治和对因辨治方法；第三部分想从谨守病机、三因制宜彰显中医治疗痤疮的优势；第四部分是从内外合治，针药结合来突出中医的整体观；第五部分是想结合我自己的一个临床体会和病例，来展示中西医结合怎么来做临床，也就是我们中医的方法论，临床当中的方法论。
开始讲座之前，我们先温习一下，《医宗金鉴》关于肺风粉刺，也就是痤疮的认识。我个人认为《医宗金鉴》的这句话或者口诀是非常有用的，它是这样来描述的：“肺风粉刺肺经热，面鼻疙瘩赤肿疼，破出粉汁或结屑，枇杷颠倒自收功。”《医宗金鉴》的口诀，其实就说明了痤疮在临床上最常见的一种类型—肺经风热型；而临床的基本皮损表现，是面鼻部位出现了疙瘩，同时伴随着红肿和疼痛；基本的皮损有粉刺，或者是挤出这种粉质样的物质，以及皮损破后可以形成一种脱屑；而治疗强调的是内外合治，是用枇杷清肺饮和颠倒散，分别从内治和外治来治愈痤疮。
《中医外科学》十三五的教材就把肺风粉刺或者痤疮分成了三种类型，我们也简要的进行一个复习。第一种类型就遵从了《医宗金鉴》的这种思路，称为肺经风热证，选择的是枇杷清肺饮，来进行内服的治疗；第二种类型是胃肠湿热证，选择的是《伤寒论》里面的茵陈蒿汤，来治疗胃肠湿热型的痤疮；教材当中的第三种类型是痰湿瘀滞证，选择二陈汤合桃红四物汤，分别针对痰湿和瘀滞来进行治疗。
01
证病兼辨，首辨阴阳
# （一）中医辨证，阴阳气化；（法无定法）
接下来我就给大家分享一下“证病兼辨、首辨阴阳”，我个人的一些粗浅的认识和看法。在临床上我的证病兼辨，主要是化裁于《伤寒论》和《金匮要略》这两本书。我个人体会伤寒论强调的是六经辨证，在临床上特别强调抓方证、抓方机和抓临床变化的证候群，通过这些在临床上进行一个调查研究，综合分析，最后解决临床问题，也就是仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，它是从纵向这个方向来看待临床上的变化。横向的方向，就应该是脏腑经络先后病脉症并治的《金匮要略》。《金匮要略》首篇就告诉了大家，在我们临床的辨证的顺序或者辨病的顺序，应该是先辨脏腑，再辨经络，根据脏腑经络先后病的这种顺序，再结合他的脉象和证来进行一个论治。因此，当我们采用纵向和横向的这种交替，就可以把临床上的痤疮以及相应的各种皮肤病，得到一个很好的简要的把控。通过伤寒和金匮的这种纵横交错，在我们临床上治疗痤疮，首先我个人体会，就是一辨阴阳、二辨气化。
所谓的辨阴阳。我个人的体会，就是首先把控患者的基本的皮损，它一定是要分阴阳的。第二个就是患者的新陈代谢，也就是患者的体质状态，代谢状态是一定要分清阴阳的。像我们在临床上经常会觉得头面的这种红斑、肿胀、粉刺，一般习惯性的都认为它就是一个阳证，但是如果大家临床时间长就会体会到，其实很多痤疮的患者是像郑钦安所说的“头面热证，多虚火”。对于久治不愈的痤疮，大家一定要结合他的舌象和脉象来进行一个辨治，而不是简单的就把它归类为肺经风热、肠胃湿热或者痰湿瘀滞这三种类型。至于说辨气化，主要是说疾病的进程和变化。我们在治疗痤疮和辨治痤疮的过程当中，经常是这样来区分的。一般白头和黑头粉刺，我多强调的是肺气不宣，或者是肺脾气虚。因此在治疗这种白头和黑头粉刺为主的痤疮，我都强调的是宣肺、化痰或者化瘀。对于白头粉刺，在宣肺的同时侧重于化痰，而对于黑头粉刺，在宣肺的同时，我强调的是化瘀。因此在临床上我一般没有固定的处方来治这种白头或者黑头粉刺，但是治疗的大法都是在宣肺的前提下，根据它是白头粉刺，就侧重于化痰，而黑头粉刺侧重于化瘀来进行处方和用药。
# （二）辨病识人，寒热虚实；（以人为本）
第二个我个人认为辨病主要是侧重在识人，寒热虚实分清以后以人为本。我个人在临床当中就体会到，分寒热虚实，首先是要求一个本，这个“本”我个人的体会，在痤疮的辨治当中有三个“本”，第一个要本于原发皮损，第二个是本于阴阳，第三个是本于人。本于原发皮损，就是当我们看到白头、粉刺、黑头粉刺，就应该侧重于宣肺；而对于红色的丘疹，也就是炎性丘疹或脓疱，我们侧重的是从解毒的角度来进行论治；对于结节侧重于化瘀或者化痰；而对于囊肿，就特别强调化痰；对于瘢痕就比较复杂，我个人认为临床上一定要抓住一个是痰，一个是瘀，再一个是毒，这三个互结为患。因此在临床上对于瘢痕的这种治疗，针对他的原发皮损或者继发皮损，就强调的是化瘀、化痰和解毒，这样才会达到一个比较好的治疗效果。
# （三）四诊合参，皮疹舌脉；（主次轻重）
在分清寒热虚实的前提下，我们肯定治疗就有所侧重。因此在四诊合参当中，皮疹、舌象、脉象一定要分清主次。我们举个简单的例子，比如在四诊当中，你看到一个患者的皮肤比较白皙，体型又比较胖，当他看痤疮的时候，你要分清它的皮损是最轻的白头、黑头粉刺，还是比较重的红色丘疹、脓疱、结节，或者是到了三期痤疮就有囊肿、疤痕，在这个前提下，一定要看他的舌象和脉象。在皮疹有治疗方向的前提下，如果他的舌象，特别是舌面和舌底都得区分。舌面表明了他的表证，但是舌底才表现了他真正的体质的寒热和虚实，是一定要看的。当皮疹和舌脉象不一致的时候，应该是舍去皮损，而从他的舌相来进行一个论治，或者是从脉象来进行一个论治。脉象最关键又是分什么呢？分它的寒热和虚实，而在脉象当中，我们一般是这样来认识的：有力无力分虚实，浮沉辨表里。当你临床上看到患者的舌象和脉象又不一致的时候，我个人的体会是舍去舌象，从脉来进行一个论治。因此在临床上治疗疾病的取舍，我个人的顺序是这样的：首先取皮疹，其次取舌象，第三，采取脉象。如果三者不一致的时候，我个人是这样的：优先考虑从脉论治，就是倒过来，如果脉和舌又不一致的时候，我们是舍其舌象，从脉象来论治。如果是舌象和皮疹又不一致的时候，我个人习惯是先从舌象来考虑它的寒热虚实，而舍去皮疹的寒热虚实。也就是说当临床上他的痤疮和人体的舌脉象表现不一致的时候，取舍的顺序是：脉第一，舌第二，而皮疹是放在第三位的，这样的处方用药，可以得到一个比较好的疗效。
# （四）西医辨病，指南共识（分级分类）
这一部分的最后一点，想给大家分享一下，我们对于西医的辨病要有所了解，西医我是按指南的共识来进行一个辨病论治。西医一般是分为三级痤疮，一级痤疮是白头、黑头、粉刺、局限在只要局部的外用维胺酯类的药物就可以了；如果是二级痤疮，就有红色丘疹、脓疱或者少许的结节，我们可以用抗生素药膏，加上系统的口服抗生素来进行治疗；如果是三级痤疮，就是在一级的白头、黑头、粉刺和二级的炎性丘疹加10个以上的脓疱，有结节，再加上囊肿、疤痕这种聚合性的痤疮，按西医的指南或者共识，就要求除了局部外用抗生素以外，还要系统的应用维胺酯类的药物来进行治疗。如果选择西药治疗，就是外用的维胺酯类的药，加上系统的内服维胺酯类的药来治疗这种三期痤疮。因此，如果我用西医西药来治疗，一定就遵照指南和共识，根据一级、二级、三级痤疮对应的治疗方式来进行治疗。
02
循经审因，防治结合
# （一）循皮疹部位分经论治；（治有重点）
循经辨证，主要是有两个方向。我个人的体会，比如说痤疮主要集中在额头部位，我多从阳明经来进行论治；如果多发生于两面颊，精神压力比较大后容易发病的，还有月经前后发病会加重的这种痤疮，我选择从肝胆经来论治；如果皮疹多发于下颌和颈部以及后背部位，我多从滋肝肾之阴的角度来进行论治，因此在治疗的选方当中就有所侧重。比如说额头部位，我习惯选择清胃散，是《外科正宗》的清胃散，而不是《兰室秘藏》或者《脾胃论》或者《血证论》里面的清胃散，《外科正宗》里的清胃散有丹皮，这个作用是比较好的。皮疹多发于两个面颊部位时，我一般会选择柴胡类方：比如四逆散、大小柴胡汤，这是我比较喜欢选择的。如果皮疹多发于下颌部时，我一般使用知柏地黄汤作为一个基础方来进行处理，所以治疗的选方根据皮疹循经的部位来进行辨证。第二个循经辨证，我的个人体会就是每一条十二正经都各有各的功能特点。我们可以结合顾世澄的《疡医大全》的分类，比如把经络分为十二正经，分成三大类。第一类是多气多血的，比如足阳明胃经，还有手阳明大肠经，这两条经就属于多气多血，在临床上，攻伐的药物可以放开的使用；第二类多气少血，它就有六条经脉，如三焦经、胆经、心经、肺经、脾经等，都属于多气少血，这时行气药和理气药可以放开来使用；最后一类就属于多血少气的，比如心包经、膀胱经、小肠经，活血的药可以重用，如果他有不足的时候，补血的药物就应该加强。所以像顾世澄的这种把十二正经的分类，在我们临床的使用当中是有所侧重的，我个人体会就是：一个是循经辨证，第二是十二正经中每一条经的特色，或者它的气化功能是不一样的，因此在选方用药的时候也应该有所侧重。
# （二）审病因通法祛邪；（热湿痰瘀毒寒食）
第二个部分想给大家分享的是审病因，用通法来祛邪。首先讲病因，除了我们痤疮的起因之外，在临床上大家还要重视病因之间的转化，以及我们把病因有时候作为一个分类的标准，把疾病或者痤疮的主要性质把它归在各种病因当中，病因它是一种归类。比如说热血为患，除了看到红肿热痛之外，可能就还要想到一些脓疱；如果从舌脉象来看，舌质红、绛、苔薄黄，或者是黄厚腻的，就要想到可能有热血为患，脉是数脉，这个时候通过这些表现就可以把热血的病因审出来。
对于湿邪为患，在我个人的体会当中，第一个就看到他的舌苔，白厚腻或者黄厚腻，但是更重要的是它发病的位置，这种患者往往痤疮的发病位置是在前胸比较多的，或者是后背这两个部位它出现皮疹比较多，大家要想到湿邪为患。同时在临床上，如果痤疮反复不愈的时候，也要想到其实是湿邪粘滞的一种表现，这个时候要注意从湿邪来进行论治。临床上很多痤疮反复不愈，除了有囊肿的表现之外，还可能表现为头晕，这种痰湿为患，或者患者的记忆比较差，这时我们就要看看他的舌象和脉象，这种患者往往是单侧的脉是比较滑的，或者是滑中带弦的，这时大家要考虑是痰湿为患，这种痰邪为患，所以治疗当中要注重化痰，或者是断绝生痰之源。
临床上怎么来辨瘀的病因？首先就是这种结节的颜色或者囊肿疤痕的颜色是暗的，与周围正常皮肤的颜色差距比较大。这时要看看他的舌象和脉象，往往舌质是青的，或者边尖有瘀点，舌下静脉迂曲，脉是涩脉，你触他的这种结节或者疤痕，往往是质地比较硬的。所以我们一般分类是这样来分：如果是软如棉的，我们多考虑痰湿；如果硬如木，我们就要考虑有瘀或者是毒邪为患。毒邪在痤疮的发病过程当中也是一个很重要的因素，所以我们不管这种毒，其实它是六淫偏盛的一种表现，在临床上，我个人认为就可以把它归在毒邪为患导致的痤疮这个范围当中。比如说寒盛、热盛，特别厉害的时候，我们都可以把它归在毒邪为患，聚积成结。所以对于疤痕、结节的这种痤疮，我们一般临床上一定要加一些解毒的药物，你就分他是寒毒还是热毒？这样就会达到一个事半功倍的效果。
对于食邪为患，我们在现在的生活当中，或者是这一类患者当中经常会遇上，而且大家容易忽视。这个就是我们的四诊当中一定要问一问患者，他痤疮的加重，有没有暴饮暴食的这种情况，如果有，大家还要加一些消食导滞的药物，这样痤疮的治疗才会达到一个比较好的效果。我临床上喜欢用的一个角药，所谓的角药就是三味药组合在一块，我们称为角药，我喜欢选择张锡纯的角药经验，他选的三个药就是莪术、山楂和鸡内金，以后大家遇上这种食邪为患的痤疮，或者是食毒为患的痤疮，可以试一试这个角药。当看到这种患者的白厚腻苔或者黄厚腻苔老不退的时候，还有一个药对，就是我们云南的名中医戴丽三老的一个经验，一个是藿香，一个是神曲，等量用，一般就15g，以后大家像这种食邪为患的情况，食物的消化不良导致的痤疮诱发或者加重的时候，可以尝试一下我们戴丽三老的药对，也可以用角药莪术、山楂、鸡内金进行一个治疗。
# （三）防复治源，居食有节。（健康生活）
第三部分就是想给大家分享防复治源、饮食有节的内容，其实如果临床时间长都会有这种体会，很多病人就是生活习惯的不好，导致他的痤疮缠绵不愈，比如熬夜，比如经常夜宵、经常烧烤，这个时候烤串吃多了，就会引发痤疮持续不愈，所以我们主要强调患者的教育，健康教育就是倡导我们中医的本质，我个人体会很重要一点，就是倡导健康的生活方式。起居有节、饮食有节，这样就会达到一个比较好的防止痤疮复发的效果。
03
谨守病机，三因制宜
# （一）方机相应，遵经从典；（内经、中藏经、医宗金鉴）
接下来一部分是想给大家分享谨守病机、三因制宜这样一个内容，以彰显我们中医在治疗痤疮方面的优势。
治疗痤疮我个人认为你要提高疗效很重要的是有两点，第一点就是方机相应，遵经从典，遵经从典我想从三个方面跟大家分享。第一个就是遵从《内经》的一个基本的论述，或者是内经的一个原理。在内经的《素问·生气通天论》里面很有名的一句话：“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，这段论述其实就告诉了我们，酒渣鼻也就是玫瑰痤疮和常见的青春期痤疮的发生是有内因，是由于劳，外因是由于汗出或者是当风，或者是湿邪为患，或者是外因寒邪为患，只有当内因和外因共同作用的时候，如果是寒邪为患，或者是表寒肺气不宣的时候，它表现就是我们的玫瑰痤疮、酒渣鼻；如果是寒邪淤滞日久，郁而化热，才可能产生痤疮。因此在我们治疗痤疮的时候，临床上就要想到患者可能有气血为患，就是体质气血不足的情况。同时在外因当中，要想到寒邪为患、湿邪为患，这是我们临床经常会遇上。因此在内经的“汗出见湿，乃生痤痱”当中，大家就要想到既有内因，又有外因。比如说外因“劳汗当风，寒薄为皶”是告诉大家，在治疗痤疮的过程当中，一定要有五劳七伤的这样一个概念，房劳所伤也可能导致痤疮。因此熬夜也好，房劳所伤也好，都可能导致痤疮的发生。对于肾阴不足这种类型或者是相火妄盛的这种类型，或者是冲任不调的痤疮的发生，我们在问病史当中，一定要问患者的生活习惯、生活史，如果是女性患者，还要问她月经的情况，她月经的发生如果是和痤疮的发生有关联性，大家一定要想到，她可能有冲任不调，或者是相火妄动，或者是肾阴不足的几种情况。在临床上除了问病史，还可以看痤疮发生的位置，我个人的体会就是发于下颌部、颈部和后背这三个位置的痤疮要高度警惕这种相火妄动的情况，要考虑肝肾阴虚的情况。
遵从经典，如果我们从华佗的《中藏经》来理解或者叫《华佗青囊书》里面，也有一句非常有名的话，他是这样说的：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑，畜毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”也就说我们《内经》的体系认为痈疽疮肿的发生是营卫不调，所以在《灵枢经》最后一篇当中专门讲的就是痈疽的发生，痈疽的发生是因为营气不从,逆于肉理,乃生痈肿，才可以发生痤疮，但是华佗就认为其实不单独是荣卫壅塞而发，而是五脏六腑畜毒不流，因此解毒法和五脏六腑的这种不平衡，往往是痤疮发生的一个很重要的因素。
第三个，我们就可以结合《医宗金鉴》，他是这样来论述的：“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。”这是告诉我们临床当中，如果看到了痤疮的发生，看到这种红丘疹、红斑、脓疱的时候，首先要想到是火毒为患，同时别忘了还有经络阻隔，或者是气血凝滞，同样可以导致痈疽的发生。因此郑钦安在治疗这种头面热证多虚火的论述当中，告诉大家在四诊当中“望色无他术,专在神气求”，所以当看到一个痤疮患者在你面前的时候，你就从他的动作、声音、面色入手，一定要把阴阳分开。因此我个人体会就是，在痤疮的治疗当中，不是所有的痤疮都是可以从“火毒”立论，而应该首先从“阴阳”来进行一个立论。
方机相应，我个人在临床上重视的是病机十九条，所谓的“有者求之,无者求之, 疏其血气”。病机十九条当中，我们大家都知道“五火四热风寒湿，上下各一五脏记”，就在病机十九条当中，对于我们的“诸痛痒疮，皆属于心”，我们临床上是可以来进行一个发挥的。治疗痤疮如果大家从“诸痛痒疮，皆属于心”来理解，我个人体会是：第一个层次，皆属于心火，从清热解毒来治疗痤疮；第二个层次可以从心血来论治，比如心血不足、心阴不足、心阳不足、心血瘀滞，这四个方面都可能导致痤疮的发生；第三个层次，大多数还跟心神有关。不知道大家有没有这种体会？当我们面对一个病人的时候，你问他晚上的睡眠状态怎么样？如果睡眠状态不好，一定要调治他的心神，最常用的一个药“丹参”，大剂量使用时就可以很好的调治他的心神。按现在的药理研究就是丹参的丹参酮，对于痤疮的这种雄激素它是有对抗作用，但是我们中医从“上工守神，下工守形”的角度来进行治疗，你可以达到一个比较好的治疗效果。在辨证论治的基础上，可以加上大剂量的丹参30到60克一剂药。我个人在这一类病人当中，就会选择一些处方，一个是清胃散，再一个是承气汤，还有一个是犀角地黄汤，还有黄连解毒汤、海甘散、夏枯消瘰丸、五味消毒饮、薏苡附子败酱散、大柴胡汤等等。
#（二）人时地宜，不越三条。（内虚、中阻、外伤）
第二部分就想给大家分享一下，在治疗痤疮当中，“人、时、地”三因制宜作为发病的原因，一定要考虑内虚、中阻和外伤。因人制宜，就是在治疗痤疮的时候，确定一个治疗策略，你是以治疗他的痤疮病为主、为先，还是治疗这个人的体质，或者是他的身体反应为主，还是二者兼顾？这是我们在确定一个治疗策略的时候，应该进行的一个通盘的考虑。许多顽固不愈的痤疮患者，其实就是机体的代谢状态的一个外在表现，因此这个时候你可以从调他的饮食、调他的睡眠、调他的情绪来进行治疗，这样往往可以事半功倍，而不要只单纯着眼于他的皮损治疗。因时制宜，我们说四季用药是有所区别的，比如说我们治疗眉头部位的痤疮，有时候会选择东垣的《兰室秘藏》或者是《脾胃论》里面的一个很好的治疗头痛的处方，就是选奇汤，里面的药物就有加减，比如到夏天他就建议用生甘草代替炙甘草，并把黄芩加够；如果到冬天就可以去了黄芩，而把生甘草改为炙甘草。东垣在他的方中就体现了四时的选方用药的一个特点。还有《伤寒论》里面的麻黄醇酒汤，也就是要开肺窍的时候，到底加酒还是不加酒？仲景的特色，他就认为如果是冬季应该加酒，而夏天麻黄醇酒汤的酒量就可以减少，或者是甚至不用，这都会是我们临床的一个提示，因为四季的这种变化，来进行一个加减用药。最后一个就是因地制宜，说我们北方和南方治疗痤疮可能选方用药不一样。我个人的体会就是，北方好像更重视外治和针灸的治疗，而南方更重视的是药物的治疗和内服法的治疗。因此在治疗痤疮的时候，一定要考虑患者有内虚、有中阻，有外伤。在这个前提下，我个人的体会是首先选择经方；如果经方效果不好的时候，才考虑选择时方；第三个顺序，会选择一些名医大家的经验方；最后第四个再选择自己的自拟方。
未完待续
本文根据欧阳晓勇在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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