华医世界
图*国医大师李今庸教授（右）
春季是人体气、血升发的季节，万物复苏，犹如种子发芽。
也是精神疾病复发的高发期，据统计，每年3－5月份精神疾病复发率占全年的70％以上。
精神疾病，中医称为神志病，即以人的精神活动异常为主要证候的一类疾病，如癫狂、失眠、脏躁、惊悸等。
国医大师李今庸教授中医理论造诣深厚，临床经验也极为丰富，临床善于辨证论治调治神志病。
今天，小师妹将其临床辨治神志病的经验及医案4则，分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
五脏辨治重心肝
心藏神，主神明。
神是血气运动所产生，而气只是血的功能活动，惟血才是神气的根本物质基础。
心在人体中正是通过其所主的血脉中的血气运动而产生神，通过神主导人体五脏六腑，在人体的生理病理活动中起促进、推动和支配的作用，且具有接受五脏六腑反应和决定五脏六腑活动的中枢作用，如《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心”。
《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”
心主导每一个脏腑的活动变化，心功能正常，五脏六腑各司其职，维持人体生理活动有条不紊；
反之，心功能失常，则“五脏六腑皆摇”（《灵枢·口问》），百病乃生，正如《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安，……主不明则十二官危”。
《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。
”心主血脉，藏神，故李老辨治神志病不离乎心，
如以导痰汤加味治疗痰火扰心之狂证；
涤痰汤治疗痰浊扰心发狂；
天王补心丹治疗心阴亏损失眠；
朱砂安神丸治疗心火亢盛失眠；
甘麦大枣汤治疗心气阴不足之脏躁等。
案例１
患者，男，４０岁
高血压病史１０余年，２周前发生时而无故微笑，内心明白却不能控制，形体胖，头部昏闷，口干，舌苔厚腻而黑，脉象弦数。
李老辨证为痰涎沃心，神明失守。
分析如下：
“神有余而笑不休”（《素问·调经论》），心邪盛，则见时而无故发笑而不能自控；
形体肥胖多痰盛，痰浊郁结，清阳不升，津液不布，则头部昏闷，舌苔厚腻而口干，脉弦；
痰郁化火，火极似水，故脉兼数象而舌苔兼黑色；
喜则气缓，津聚为痰，痰涎沃心，发为狂证善笑。
治宜化痰涎，泻心火，以导痰汤加味：
胆南星１０ｇ，石菖蒲１０ｇ
炒枳实１０ｇ，法半夏１０ｇ
陈皮１０ｇ，茯苓１０ｇ
炙甘草６ｇ，浙贝母１０ｇ
黄芩１０ｇ，黄连１０ｇ
玄参１０ｇ
方中以导痰汤化痰行气；
加浙贝母、石菖蒲开郁通窍；
黄连、黄芩泻心火；
玄参咸软，以遂心欲而滋水以制火。
患者药服７剂而愈。
肝主疏泄，藏魂。
肝通过其疏泄功能对人体气机起调畅作用，从而调节人的精神情志活动。
人的精神情志活动，除由心神所主宰外，还与肝的疏泄功能密切相关，故《素问·灵兰秘典论》云：“肝主谋虑”。
肝主谋虑就是指肝辅佐心神参与调节思维、情绪等精神情志活动的作用。
肝的疏泄功能正常，人舒畅调达；
肝疏泄失常，人的精神情志活动出现异常，或抑郁喜虑，或急躁易怒。
肝藏魂，魂为随神气而往来的精神活动，寄居于血，肝藏血，故藏魂。
《灵枢·本神》曰：“随神往来者谓之魂”；“肝藏血，血舍魂”。
肝的藏血功能正常，则魂有所舍；
肝血不足，则魂不守舍，出现多梦、幻觉等症。
肝主疏泄，藏魂，故李老常从肝辨治神志病，如以生铁落饮和风引汤治疗肝郁化火发狂证；
酸枣仁汤治疗肝血不足失眠；
甘麦大枣汤加味治疗心肝不足之脏躁等。
案例２
患者，女，２５岁
１周前因夫妻口角而发病。
卧床不语，不食不饮，时而两目发赤起身欲奔，亲人将其按倒在床即又卧下，旋而又复如是。
李老辨证为肝胆气郁，风火上扰，神明失聪。
分析如下：
肝胆郁结，则卧床不语，不食不饮；
肝开窍于目，胆气通于心，郁而化火生风，风有作止，火性急数，其风火上扰心神；
故时而两目发赤起身欲奔。
治宜去热泻火，重镇安神，予以风引汤：
大黄１０ｇ，干姜６ｇ，桂枝６ｇ
炙甘草１０ｇ，龙骨１０ｇ
牡蛎１０ｇ，赤石脂１５ｇ
白石脂１５ｇ，生石膏１５ｇ
寒水石１５ｇ，紫石英１５ｇ
滑石１５ｇ
方中以桂枝、干姜之辛以散肝郁，“肝欲散，急食辛以散之”（《素问·脏气法时论》）。
生石膏、滑石、寒水石清肺热以制肝；
大黄导热邪由大便而去；
赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎重镇安神。
药服２剂而神清，后愈。
２六腑辨治重胆腑
胆气通心。
李老师根据《素问·刺禁论》提出胆为“小心”。“小心”指地位次于心又有类似心的功用。
心在人体为“五脏六腑之大主”，主藏神，而胆也有类似“心”的功能，如《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”，《素问·奇病论》曰：“夫肝者，中之将也，取决于胆”，《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也”。
胆为“中正之官”而出“决断”，胆气顺，则五脏六腑之气皆顺，胆气逆，则五脏六腑之气皆逆，故“十一脏”皆“取决于胆”，表明胆确有类似于“心”的作用。
而胆内盛精汁为“中精之腑”是胆藏神的物质基础，物质精粹必有神，精气充而神自生，胆存精汁，藏而不泄，故主神志，主决断。
胆腑有病，多有心神相关证候，常出现神魂不安和情志失常，如失眠、多睡、善恐、易怒、惊悸、太息等证。
胆气通心，故李老辨治神志病六腑中尤重胆腑，如以柴胡加龙骨牡蛎汤及温胆汤加减治疗胆热内扰发狂证；
温胆汤化裁治疗胆怯善恐、胆寒不眠；
小柴胡汤加减治疗胆郁善欠等。
案例３
患者，女，５０岁
大病后形容消瘦，频频哈欠，舌薄而前部偏左后方有一蚕豆大斜方形正红色苔，脉弦细数。
李老辨证为邪热内蕴，少阳郁陷，欲升不能。
分析：
大病后，正气不足，血气损伤，故形容消瘦。
邪热内蕴，胆气被遏，木郁陷于阴分，少阳生气欲升而不能，故频频呵欠。
病在少阳则脉弦，正气不足则脉细，邪热内结则脉数而舌见蚕豆大斜方形正红色苔。
治宜升提少阳，佐以泻热。
拟小柴胡汤加味：
柴胡２４ｇ，黄芩１０ｇ
党参１０ｇ，法半夏１０ｇ
黄连１０ｇ，甘草１０ｇ
生姜８ｇ，大枣４枚
方中用感一阳之气而生的柴胡为君，以升少阳之清气，
佐黄芩清热，生姜、法半夏升清降浊，党参、甘草、大枣补益正气，
再加黄连泻蕴结之邪热。
药服１剂而症退。
３病因辨治重痰邪
痰为阴邪，易扰神明。
神的产生以五脏精气作为物质基础，《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神”。脏腑功能正常，则气、血、津液旺盛，故精盛形健而神旺。
《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生。”
《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”
脏腑功能失调，气、血、津液代谢紊乱，三焦气化失常，化生痰浊，痰为阴邪，易扰神明，导致神志异常。
痰邪致病机制和临床表现各异，《丹溪心法·癫狂篇》曰：“癫属阴，狂属阳。……大率多因痰结于心胸间”；《景岳全书·癫狂痴呆》曰：“癫病多由痰气，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”。
痰邪易扰神明，故李老辨治神志病病因最重痰邪，如以导痰汤加味治疗痰火扰心之狂证和痰蒙心窍之癫证；
涤痰汤治疗痰浊扰心发狂；
二陈汤加牡蛎治疗痰饮失眠；
温胆汤治疗痰饮郁久化热之失眠及痰郁气滞之脏躁等。
案例４
患者，女，４１岁
经常失眠，不能入寐，寐则多恶梦，易惊醒，心烦，舌苔黄腻。
李老辨证为痰浊阻胆，肝魂不藏。
分析：
“肝合胆，胆者中精之府”（《灵枢·本输》）。
痰浊郁滞胆腑，肝魂失于舍藏，则症见失眠，不能入寐，而寐则多恶梦，痰浊郁滞，邪实则正衰，胆气不足，故睡眠易惊醒。
胆气通于心，胆有邪则心为之烦。
痰浊郁结生热，则见舌苔黄腻。
治宜清化痰浊，佐以安神。
拟黄连温胆汤加味：
法半夏１０ｇ，陈皮１０ｇ
茯苓１０ｇ，炙甘草１０ｇ
竹茹１５ｇ，炒枳实１０ｇ
黄连８ｇ，生地黄１０ｇ
当归１０ｇ，酸枣仁１０ｇ
方以黄连温胆汤清化热痰，加入生地黄、当归、酸枣仁养血安神。
药服３剂而愈。
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