华医世界
图*国医大师李今庸教授(右)
春季是人体气、血升发的季节,万物复苏,犹如种子发芽。
也是精神疾病复发的高发期,据统计,每年3-5月份精神疾病复发率占全年的70%以上。
精神疾病,中医称为神志病,即以人的精神活动异常为主要证候的一类疾病,如癫狂、失眠、脏躁、惊悸等。
国医大师李今庸教授中医理论造诣深厚,临床经验也极为丰富,临床善于辨证论治调治神志病。
今天,小师妹将其临床辨治神志病的经验及医案4则,分享如下,供临床优秀中医师参考学习。
五脏辨治重心肝
心藏神,主神明。
神是血气运动所产生,而气只是血的功能活动,惟血才是神气的根本物质基础。
心在人体中正是通过其所主的血脉中的血气运动而产生神,通过神主导人体五脏六腑,在人体的生理病理活动中起促进、推动和支配的作用,且具有接受五脏六腑反应和决定五脏六腑活动的中枢作用,如《灵枢·本神》说:“所以任物者谓之心”。
《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官,神明出焉。”
心主导每一个脏腑的活动变化,心功能正常,五脏六腑各司其职,维持人体生理活动有条不紊;
反之,心功能失常,则“五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》),百病乃生,正如《素问·灵兰秘典论》曰:“主明则下安,……主不明则十二官危”。
《素问·调经论》曰:“血气不和,百病乃变化而生。
”心主血脉,藏神,故李老辨治神志病不离乎心,
如以导痰汤加味治疗痰火扰心之狂证;
涤痰汤治疗痰浊扰心发狂;
天王补心丹治疗心阴亏损失眠;
朱砂安神丸治疗心火亢盛失眠;
甘麦大枣汤治疗心气阴不足之脏躁等。
案例1
患者,男,40岁
高血压病史10余年,2周前发生时而无故微笑,内心明白却不能控制,形体胖,头部昏闷,口干,舌苔厚腻而黑,脉象弦数。
李老辨证为痰涎沃心,神明失守。
分析如下:
“神有余而笑不休”(《素问·调经论》),心邪盛,则见时而无故发笑而不能自控;
形体肥胖多痰盛,痰浊郁结,清阳不升,津液不布,则头部昏闷,舌苔厚腻而口干,脉弦;
痰郁化火,火极似水,故脉兼数象而舌苔兼黑色;
喜则气缓,津聚为痰,痰涎沃心,发为狂证善笑。
治宜化痰涎,泻心火,以导痰汤加味:
胆南星10g,石菖蒲10g
炒枳实10g,法半夏10g
陈皮10g,茯苓10g
炙甘草6g,浙贝母10g
黄芩10g,黄连10g
玄参10g
方中以导痰汤化痰行气;
加浙贝母、石菖蒲开郁通窍;
黄连、黄芩泻心火;
玄参咸软,以遂心欲而滋水以制火。
患者药服7剂而愈。
肝主疏泄,藏魂。
肝通过其疏泄功能对人体气机起调畅作用,从而调节人的精神情志活动。
人的精神情志活动,除由心神所主宰外,还与肝的疏泄功能密切相关,故《素问·灵兰秘典论》云:“肝主谋虑”。
肝主谋虑就是指肝辅佐心神参与调节思维、情绪等精神情志活动的作用。
肝的疏泄功能正常,人舒畅调达;
肝疏泄失常,人的精神情志活动出现异常,或抑郁喜虑,或急躁易怒。
肝藏魂,魂为随神气而往来的精神活动,寄居于血,肝藏血,故藏魂。
《灵枢·本神》曰:“随神往来者谓之魂”;“肝藏血,血舍魂”。
肝的藏血功能正常,则魂有所舍;
肝血不足,则魂不守舍,出现多梦、幻觉等症。
肝主疏泄,藏魂,故李老常从肝辨治神志病,如以生铁落饮和风引汤治疗肝郁化火发狂证;
酸枣仁汤治疗肝血不足失眠;
甘麦大枣汤加味治疗心肝不足之脏躁等。
案例2
患者,女,25岁
1周前因夫妻口角而发病。
卧床不语,不食不饮,时而两目发赤起身欲奔,亲人将其按倒在床即又卧下,旋而又复如是。
李老辨证为肝胆气郁,风火上扰,神明失聪。
分析如下:
肝胆郁结,则卧床不语,不食不饮;
肝开窍于目,胆气通于心,郁而化火生风,风有作止,火性急数,其风火上扰心神;
故时而两目发赤起身欲奔。
治宜去热泻火,重镇安神,予以风引汤:
大黄10g,干姜6g,桂枝6g
炙甘草10g,龙骨10g
牡蛎10g,赤石脂15g
白石脂15g,生石膏15g
寒水石15g,紫石英15g
滑石15g
方中以桂枝、干姜之辛以散肝郁,“肝欲散,急食辛以散之”(《素问·脏气法时论》)。
生石膏、滑石、寒水石清肺热以制肝;
大黄导热邪由大便而去;
赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎重镇安神。
药服2剂而神清,后愈。
2六腑辨治重胆腑
胆气通心。
李老师根据《素问·刺禁论》提出胆为“小心”。“小心”指地位次于心又有类似心的功用。
心在人体为“五脏六腑之大主”,主藏神,而胆也有类似“心”的功能,如《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉”,《素问·奇病论》曰:“夫肝者,中之将也,取决于胆”,《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏,取决于胆也”。
胆为“中正之官”而出“决断”,胆气顺,则五脏六腑之气皆顺,胆气逆,则五脏六腑之气皆逆,故“十一脏”皆“取决于胆”,表明胆确有类似于“心”的作用。
而胆内盛精汁为“中精之腑”是胆藏神的物质基础,物质精粹必有神,精气充而神自生,胆存精汁,藏而不泄,故主神志,主决断。
胆腑有病,多有心神相关证候,常出现神魂不安和情志失常,如失眠、多睡、善恐、易怒、惊悸、太息等证。
胆气通心,故李老辨治神志病六腑中尤重胆腑,如以柴胡加龙骨牡蛎汤及温胆汤加减治疗胆热内扰发狂证;
温胆汤化裁治疗胆怯善恐、胆寒不眠;
小柴胡汤加减治疗胆郁善欠等。
案例3
患者,女,50岁
大病后形容消瘦,频频哈欠,舌薄而前部偏左后方有一蚕豆大斜方形正红色苔,脉弦细数。
李老辨证为邪热内蕴,少阳郁陷,欲升不能。
分析:
大病后,正气不足,血气损伤,故形容消瘦。
邪热内蕴,胆气被遏,木郁陷于阴分,少阳生气欲升而不能,故频频呵欠。
病在少阳则脉弦,正气不足则脉细,邪热内结则脉数而舌见蚕豆大斜方形正红色苔。
治宜升提少阳,佐以泻热。
拟小柴胡汤加味:
柴胡24g,黄芩10g
党参10g,法半夏10g
黄连10g,甘草10g
生姜8g,大枣4枚
方中用感一阳之气而生的柴胡为君,以升少阳之清气,
佐黄芩清热,生姜、法半夏升清降浊,党参、甘草、大枣补益正气,
再加黄连泻蕴结之邪热。
药服1剂而症退。
3病因辨治重痰邪
痰为阴邪,易扰神明。
神的产生以五脏精气作为物质基础,《素问·八正神明论》曰:“血气者,人之神”。脏腑功能正常,则气、血、津液旺盛,故精盛形健而神旺。
《素问·六节藏象论》曰:“气和而生,津液相成,神乃自生。”
《灵枢·平人绝谷》曰:“血脉和利,精神乃居。”
脏腑功能失调,气、血、津液代谢紊乱,三焦气化失常,化生痰浊,痰为阴邪,易扰神明,导致神志异常。
痰邪致病机制和临床表现各异,《丹溪心法·癫狂篇》曰:“癫属阴,狂属阳。……大率多因痰结于心胸间”;《景岳全书·癫狂痴呆》曰:“癫病多由痰气,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍”。
痰邪易扰神明,故李老辨治神志病病因最重痰邪,如以导痰汤加味治疗痰火扰心之狂证和痰蒙心窍之癫证;
涤痰汤治疗痰浊扰心发狂;
二陈汤加牡蛎治疗痰饮失眠;
温胆汤治疗痰饮郁久化热之失眠及痰郁气滞之脏躁等。
案例4
患者,女,41岁
经常失眠,不能入寐,寐则多恶梦,易惊醒,心烦,舌苔黄腻。
李老辨证为痰浊阻胆,肝魂不藏。
分析:
“肝合胆,胆者中精之府”(《灵枢·本输》)。
痰浊郁滞胆腑,肝魂失于舍藏,则症见失眠,不能入寐,而寐则多恶梦,痰浊郁滞,邪实则正衰,胆气不足,故睡眠易惊醒。
胆气通于心,胆有邪则心为之烦。
痰浊郁结生热,则见舌苔黄腻。
治宜清化痰浊,佐以安神。
拟黄连温胆汤加味:
法半夏10g,陈皮10g
茯苓10g,炙甘草10g
竹茹15g,炒枳实10g
黄连8g,生地黄10g
当归10g,酸枣仁10g
方以黄连温胆汤清化热痰,加入生地黄、当归、酸枣仁养血安神。
药服3剂而愈。
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