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陈纯涛：针药并用治疗20余年泛发湿疹、痒疹案
陈纯涛
医学硕士，四川省拔尖中青年中医师，四川省第二批优秀中医人才，四川省第五批名老中医师承传承人。从事针灸皮肤临床科研工作20年。擅长针灸（火针、电针、放血疗法、艾灸等）结合现代医学治疗皮肤常见病及疑难病，如带状疱疹及后遗神经痛、银屑病、湿疹、中重度痤疮、扁平疣、各类皮炎、荨麻疹等。
前言
尊敬的各位专家、各位同仁，大家晚上好！今天我给大家汇报的是一个皮肤科常见病，也是一个非常顽固性的皮肤病，泛发性慢性湿疹、结节性痒疹。
专家点评
陈娟
主任医师
·襄阳市中西医结合医院皮肤科及治未病科主任
·中华中医药学会皮肤科分会青年委员
·主攻中医皮肤科及亚健康体质调理
张成会
主任医师
·新疆医科大学附属中医医院皮肤科副主任
·第五批全国老中医药专家刘红霞教授学术经验继承人
娄卫海
主任医师
·北京中医医院皮肤科主任医师，北京市老中医临床专家学术继承人
·北京市'薪火传承3+3工程'张志礼名家研究室负责人
·国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才
自由讨论
张苍:
这个病人病史非常漫长，在一年之前前来就诊的时候，是一个慢性皮损急性发作的过程。
此时急性发作的皮损是治疗的重点。属于一种动的现象，所以需要用静的方法来进行治疗。按照常规，此时需要按照皮损辨证应用清热除湿法清热除湿汤在短期之内逆转急性进展的病程。之后进入相对稳定的亚急性期及慢性期。
在亚急性期及慢性期，必须善于守方。此时就不是根据皮损辨证为主的，而是根据整体辨证为主。
是说邪气已经去掉了六七分，剩下的一部分正气应该能够自行调节恢复正常。如果不能进行自我调节，说明正气不足，就需要从正确的角度来考虑。健脾除湿是常用之法。此时辨证要点依据的是舌脉以及除皮肤之外的其他症状。获得治疗就是坚守健脾除湿治法，最终取得胜利的例证。
治疗过程中，如果同时存在顽固肥厚的斑块状，结节状皮损以及糜烂渗出的急性皮损应该先治哪个呢？一般来说，先治急性的糜烂渗出皮损，再治结节斑块状的皮损。
在出现糜烂渗出皮损的时候，有可能因为机体正气被激发，导致顽固肥厚皮损也进入了活跃的状态，对清热除湿汤这样的药物一鼓作气扫荡干净。
更多的时候应用清热除湿之法，需要有节制，在1到2周之内就改换到健脾除湿之法。否则容易伤害脾胃，导致口服药物不再能发挥疗效。
全虫方是经典的外科方子，是赵老从外科心法要诀里治疗风热疮的疏风清热饮化裁来的。把疏风清热饮一分为二，其中的全蝎、皂角刺、猪牙皂、威灵仙是全虫方的基础，其中的荆芥、防风、银花、薄荷、蝉蜕是荆防方的基础。
全虫方是典型的托法，把潜藏于皮脉肉筋骨最深层的风湿邪气由里而外驱赶到体表。当到达不同的深度的时候，需要换用不同的治疗手段。
应用全虫方治疗顽固性皮损的时候，有时会出现不良反应，比如皮损加重，产生新的皮损，瘙痒加重。其实此时不一定非要坚持应用内服药，选择针灸、放血、火针等外治法反而是标准的皮肤科治疗思路。
许多皮肤病不是单纯内服药治好的，外治之法是必备的非常好的替代。
用全虫方治疗结节性痒疹出现瘙痒加重和用荆防方治疗急性荨麻疹瘙痒加重是同样的道理。也常是必经的过程，就是疾病从静止向活动转变。
皮肤科医生的看家本事其实是外治法，内服药是我们后来向内科医生学来的。
古人能够承受7天的加重，今人可能只能承受3天。
医为仁术，治疗决策的制定，还要参考时代和人群。否则可能算不体恤民情了。
有人怕疼，有人怕苦，有人不好意思脱衣服，有人没有时间熬药，有人没有钱买药……
所以对于那些扎针也能好，吃药也能好，外治也能好的病，并不是只剩下一种标准治疗方法，而是留下很多种治疗选择。
陈纯涛：
这个病例是两年前的，当时确实有很多收集资料不完整的，当时查嗜酸稍微高一点，也没有病理及查IGE，调护给患者还是有交代，患者答应很好，家属后来说整体还算遵守，但平时喜欢吃卤菜和少量辣椒（考虑到患者也说全忌完了太没乐趣就没绝对要求）。患者今天上午刚好又来复诊，头部、腹部、四肢皮疹基本没有，背部还有部分皮疹，总体比较稳定。今后正好把各位老师指导的、我们没有考虑到的运用到临床，耳针、埋线、点阵科室也有运用！
或许久病成良医，这个患者现在有时都自己在安排治疗了，他凭感觉建议该梅花针、针刺、光疗等，我们大多也商量着来，最近慢慢也主动说可以再吃点中药。
医患配合的功劳，大部分医生主导、患者配合得好。
郭建：
治疗急性痒疹，全虫方也用过，但是达不到想要的效果@张苍-北京中医医院 ，您以前讲过用清热除湿汤和全虫方两个方子倒替着用，我以前用过。
记得您以前说过，有一个外洗的方子，好像是清代陈士铎的。
陈娟：
谢谢张老师分析，这个方子我没用几次，但是每次都会出现瘙痒加重，开始觉得很胆怯，但是后来再读书里的解释，考虑可能是邪气外透，就再按当时的辨证，用些养血疏风的药，也还可以。不过，还是不太敢用，也都是重病人，尝试一下。
@张成会新疆医科大学附属中医医院 张老师，您觉得汽疗和药浴的差别是啥？
张成会：
@陈娟 襄阳市中西医结合医院 急性期糜烂渗出；患者基础疾病是禁忌的。药浴是根据皮疹特点辨证使用，我们有九个协定处方。一般恢复巩固期我们建议中药蒸汽浴上午做，下午进行药浴治疗（睡前用养血润肤药）。具体还得辨证分析。
陈娟：
睡前药浴，这个思路确实非常好。改善睡眠可以让患者依从性高。
殷进：
瘙痒性疾病的患者往往比较迫切，尤其是痒疹的患者，如何有效快速改善患者的瘙痒症状是我们临床医生的首要目标，运用全虫方配合中医外治法能较好控制瘙痒的话，病人就会有信心。
张会杰：
学生有点疑惑，查文献时看到有用利湿药用之愈多渗出糜烂越重，不知各位专家老师有没有遇到过这样的患者？是因为本有阴虚用利湿药伤阴越重阴火外达？在辨证时怎么避免？
郭玉峰：
利湿，燥湿，温阳化湿。
想问问，这是我前几天接诊的红皮病银屑病患者，皮肤红、干、痒热，舌苔如图，滑湿，脉沉细，如何思考？
金银花20 连翘25 丹参20 紫草12 白术15 槐花20 丹皮12 薄荷15 玉竹20 麦冬30 当归12 刺蒺藜15 白茅根30 枳壳15 陈皮12 甘草6 神曲20 桃仁20 牛膝12 防风10 薄荷60 桃仁50
煎汤外洗，耳尖放血。
感觉还缺点什么，是不是需要加山药、熟地 、 黄芪补气 补阴药物？
之前最终的时候 下肢水肿严重。
叶峰：
银勺台六君+四草汤加减，也许有机会@郭玉峰-黄河皮肤科 。
叶海燕：
本病例脓疱疹较浅，形成脓湖，愈后皮肤恢复好，基本无脱屑，请问患者发病诱因（是否与药物相关），时长 ，是否需考虑急性泛发性发疹性脓疱病？另，患者双下肢肿，是否有肝肾损伤，低蛋白血症？与脓疱型银屑病治疗大相径庭，预后不同，能否分享相关信息。
文献分享
张会杰
本期主创
病例提供：陈纯涛 四川省第二中医院
点评专家：陈 娟 襄阳市中西医结合医院
张成会 新疆医科大学附属中医医院
技术总监：娄卫海 北京中医医院
主 持 人：刘忠森 青岛大学附属第三人民医院
文献分享：张会杰 黑龙江中医药大学
资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者
责任编辑：张庆红 南宁市中医医院
出 品 人：张 苍 北京中医医院
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