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图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授
何庆勇教授是主任医师，博士生导师，仲景国医导师，中国中医科学院研究生院《伤寒论》、《金匮要略》课程授课老师。
何庆勇教授临床临床应用黄芪桂枝五物汤治疗内科疑难杂病症见肌肤麻木不仁者,屡获奇效。
今天，小师妹将何庆勇教授应用临床黄芪桂枝五物汤临床经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。
黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，
原文记载：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风,遂得之。
但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。
血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。
何教授认为风寒邪气因卫阳衰弱而入，与血相搏结，致营血虚滞,肌肤腠理失于灌溉，发为血痹。
若其人气血微弱，营卫败坏，虽无外邪，血脉亦不能通畅，也可发为血痹。
其人症见局部肢体肌肤麻木，感觉迟钝，皮温减低，其病在表不在里，当调和营卫，益气通阳以治之。
黄芪桂枝五物汤的方证
医圣张仲景首创病下系证,证下系方,方随证出的辨证论治体系。
何教授认为，临床应用经方时，亦当遵循仲圣辨证思路，有是证用是方，证以方名，方随证立。
黄芪桂枝五物汤的方证是：局部肌肤麻木不仁，气短，心悸，乏力，舌暗淡，苔薄黄，脉微涩或沉紧。
其主要方证：局部肌肤麻木不仁。
具体临床运用黄芪桂枝五物汤时，不必局限是新发还是久病，也不必局限西医何种疾病，
无论是糖尿病周围神经病变、脑梗死后遗症、颈椎病，还是腕管综合征，雷诺氏综合征等，
只要出现局部肌肤麻木不仁方证者，均可用之。
取效关键在于量
《金匮要略》载黄芪桂枝五物汤方为“黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚”。
组方以桂枝汤为根基，唯用生黄芪替代炙甘草，生姜的剂量增加1倍。
方中取桂枝汤辛甘化阳、酸甘化阴之意，调和营卫，既鼓动阳气辛散外邪，又滋养营阴通畅血行，
其不同之处，在于用黄芪之甘代替甘草之甘，黄芪益气补虚，气行则血行，配合生姜发表通阳，
使药力走表，卫气得复，肌肤气血流行复健，则肌肤麻木不仁自除。
从配伍来看,黄芪桂枝五物汤取效的关键在于黄芪与生姜的应用。
何教授认为，运用黄芪桂枝五物汤应遵循以下几个方面。
生姜宜用重剂。生姜能引药力达表、达肢体末端，唯遵循仲圣原意重用之，才能治疗肌表及肢体末端的麻木症状。
原方生姜剂量为6两，仲景时期1两相当于13.8g左右，折合现代剂量为82.8g。何师临床常用剂量为60~90g。
在2002年卫生部将生姜列入《既是食品又是药品的物品名单》中，因此可以放心大量使用。
黄芪原方用量为3两，即41g左右，何教授临床应用时遵循仲圣原方剂量，用至30~50g。
且黄芪当生用，而非炙用，因炙黄芪大量应用则温燥太过，易损伤津液，而生用虽量大却无此弊端。
经方叠用
经方叠用源于仲景《伤寒杂病论》，上承《黄帝内经》“奇之不去则偶之，是谓重方”之理，
按照“随证治之”的原则，叠数方而合一方来治疗合病、并病。
两证并见则两方叠用,经方叠用是活用经方的具体方法。
若患者症见上肢肌肤麻木、疼痛，波及手指，上肢酸软无力，肩颈酸痛、僵硬，项部恶风、多汗，
舌淡红，苔薄黄，脉微涩或弦紧，当以黄芪桂枝五物汤合桂枝加葛根汤。
若患者症见心悸，短气，乏力，眩晕，腰膝酸软，畏寒肢冷，水肿，夜尿频，纳差，便溏，
苔薄白，脉沉细或尺脉无力，当以黄芪桂枝五物汤合金匮肾气丸。
若患者症见肢体偏废麻木，言语謇涩，语声低微，口角流涎，神疲乏力，体质量下降，肌肤甲错，两目黯黑，大便干，
舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细无力，当以黄芪桂枝五物汤合大黄蛰虫丸。
若患者症见全身关节疼痛，肢体麻木，口渴，汗出恶风，乏力，下肢水肿，小便不利，大便稀溏，
舌胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细无力或浮涩，当以黄芪桂枝五物汤合五苓散。
若患者症见肘膝关节以下麻木发凉，遇冷加重，皮色变紫，
舌暗紫湿润，脉沉紧或沉细，当以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤。
医案
初诊时间：2016年4月15日。女性，81岁。
主诉：右手麻木半个月。
现病史：患者半个月前于输液后出现右手麻木，自觉发凉，右手关节处凉感尤甚。
刻下症：整个右手麻木伴发凉，腕关节及指间关节处凉感尤甚，
全身乏力，全身畏寒。大便每日1次，成形。小便频,夜尿4次。
查体：舌暗红,苔薄黄,脉沉细。
头颅CT示：脑梗死后遗症期。
中医诊断：血痹,气血不足,寒凝血脉证。
西医诊断：脑梗死后遗症。
处方
方用黄芪桂枝五物汤：
生黄芪45g,桂枝12g,白芍12g
大枣12g,生姜90g。
7剂,水煎服,分3次早、中、晚温服。
患者诉汤药味道稍辣，服用后胃肠无不适。
服药7剂后右手麻木凉感症状好转80%，
仅余手指末端两节麻木，指尖及指间关节处有凉感。全身乏力减轻。
服药14剂后，右手麻木已痊愈;
服药21剂后，右手凉感好转90%，仅手指尖发凉。随访2周未复发。
按语：
本案患者年事已高，久病虚损，气血本虚，行输液治疗，寒邪直入脉中，损伤阳气，并与血搏而得痹。
营卫不通，阳气不行，右手麻木不仁，自觉凉感，全身畏寒，舌暗红，脉沉细，四诊合参，符合黄芪桂枝五物汤的方证。
清·尤在泾《金匮要略心典》说“脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之征也。
血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出……以是知血分受痹，不当独治其血矣”。
血痹为病，以营血虚滞为标，以阳气衰微为本，阳气不足，外不能助卫固表，内不足化气行血，
当以黄芪桂枝五物汤通阳气、行血滞、祛邪气。
方中生姜用至90g，因其外症在皮肤,唯生姜一味可以引药达表，宣通阳气，行血脉之滞，使皮肤腠理麻木尽去。
若生姜用量不足，则空补内脏虚损，不治肌表麻木。
何庆勇教授指出，黄芪桂枝五物汤主要方证为麻木不仁，取效关键在于重剂生姜，一般生姜用至60~90g。
何庆勇教授立足方证辨证，遵仲景法，活用经方，临床屡获佳效。
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