小柴胡汤临床应用极广,涉猎疾病亦甚多,《伤寒论》中加减应用凡七,变通类方五首,《金匮要略》中一首。
于是广验于临床,踵事增华,衍化出众多的小柴胡汤变方及其类方(简称柴胡剂),方剂之多,不胜枚举,但也有出于臆造者,故不免良莠不齐。今选百余首附录于后,且多为笔者验诸临床,有一得之见者。然蠡测所得,难免有东施效颦之弊;寡睹其验,或许有刻舟求剑之作。故仅供参考。药物组成柴胡30g,桂枝15g,黄芩15g,人参15g,炙甘草10g,制半夏10g,芍药15g,大枣6枚,生姜15g。水煎,去渣,温服。柴胡桂枝汤(简称柴桂汤)首见于《伤寒杂病论》,乃小柴胡汤合桂枝汤而成。《伤寒论》云:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”又云:“发汗多,亡阳谵语者,不可下,与柴胡桂枝汤和其荣卫,以通津液,后自愈。”《三因极一病证方论》云:“柴胡桂枝汤,治少阳伤风四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温,口苦而渴,自汗,其脉阳浮阴弦。”综上所述,柴桂汤主治少阳病兼太阳表证,为三焦气化失调、营卫不和、心腹急痛者而设之方。在痹证治疗过程中,可插入此方,功主启关转枢,俾三焦通透,营卫调和,津液运行,疼痛遂止。发热恶寒、肢节烦痛乃太阳桂枝汤证;呕而心下支结,是少阳小柴胡汤证;外证未去,是桂枝汤证尚在,不得单用小柴胡汤,宜合入桂枝汤。故仲景合之名曰“柴胡桂枝汤”。小柴胡方乃少阳第一方不作赘述,而桂枝汤《伤寒论》列之为调和营卫之剂,外证得之而解肌腠经络之邪,内证得之而补五脏之虚羸。营卫不和,则百病生焉,故《黄帝内经》云:“营卫不行,五脏不通。”而桂枝汤安内攘外,功于调和营卫,仲景列为“群方之冠”。柴桂汤兼小柴胡汤、桂枝汤双方之效,内可入至阴,外可达皮毛,其要旨在于启枢机之运转,俾开合之职守,升降之序存,气血之行畅。然柴桂汤中无止痛之药,而《金匮要略》谓其“治心腹卒中痛”者,乃芍药甘草汤,酸甘化阴、缓急止痛之义也。且柴桂汤通经络,和气血,“通则不痛,痛则不通”。由于枢机不利,气化功能失常,气血运行受阻,或凝滞不通,或筋脉失荣,或肌腠失濡,而发疼痛。这就是柴桂汤治“颈项强”“心腹卒中痛”的由来。宗《金匮要略》“治心腹卒中痛”意,临床对于不明原因的胸胁痛、脘腹痛,现代医学之消化道溃疡、炎症,急慢性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道感染等急腹症,以及产后发热,症见心下支结,呕,肢节烦痛,或有寒热,或无寒热,或苦无可名状,脉弦者,皆可应用。方药对证,则每收桴鼓之效。临床上柴胡用量也是关键,若邪盛高热者,量需大者可至一两六钱(48g),以透表泄热,笔者名曰“大剂柴桂汤”;若发热不甚者,药量可达八钱(24g),使邪热达表自散,名曰“中剂柴胡汤”;若阳气不宣、气机不畅者,则予以四钱(12g),以推陈致新,名曰“小剂柴桂汤”。方或加、或减,量或大、或中、或小,则“贵临机之通变,毋执一之成模”。《中国医学大辞典》云其治疟,以“先热后寒者宜柴胡桂枝汤”,作为证治要点。日本医家相见三郎,以癫痫患者皆有胸胁苦满与腹肌挛缩同时并存的腹证,用柴胡桂枝加芍药汤治疗癫痫。并认为“小柴胡汤是有广泛的证的方剂,其'休作有时’一证,即指所有发作性疾病,都是小柴胡汤之证”,“癫痫病名本身即小柴胡汤之证”。相见三郎根据“血弱气尽”相当于小建中汤的“阴阳俱虚”,认为小柴胡汤和桂枝加芍药汤是治疗自主神经失调症的有效方剂,临床上用于心脏神经症、自家中毒症、舞蹈病、遗尿症、圆形秃发、哮喘、荨麻疹等多收良效。于某,男,42岁。1972年9月13日初诊。感冒发热3天。现寒热交作,头痛目眩,四肢酸楚,心烦恶心,胃脘痞满,不思饮食,口干,舌淡红,苔白,脉弦。予以柴桂汤化裁。处方:柴胡20g,黄芩10g,桂枝12g,白芍12g,党参10g,姜半夏10g,白芷10g,炙甘草10g,姜枣各10g。水煎服。药服2剂,汗出热息,诸症悉除。以原方去白芷,柴胡减半量,予2剂善后。唐某,男,21岁。1989年12月5日初诊。有癫痫病史10余年,近1年来,病情加重,每日发作4~5次,伴头目眩晕,胸胁满闷,默默不欲饮食,抽搐后感四肢肌肉酸痛不适,脉弦细数,苔黄。予以柴桂汤加味治之。处方:柴胡12g,黄芩12g,党参12g,半夏6g,桂枝12g,白芍12g,磁石13g,龟板10g,竹茹12g,生姜3片,大枣5枚。水煎服,每日1剂。3日后诸症有减,每日发作2~3次,肌肉酸痛减轻。服至5剂后,每日仅发作1~2次,但有时感四肢脊背发紧欲作抽搐。上方加葛根30g,迭进10剂,病情基本稳定,未再出现大发作,仅短暂头晕,双目睛向上稍斜,瞬间即逝。又守方继服10剂,病愈。服柳氏十味定痫散予后。房某,男,56岁。1990年8月初诊。胃痛20余年,加重10余天。20年前,极度饥饿后始感胃痛,后每当饥饿时即发胃痛,钡餐诊为“十二指肠球部溃疡”,曾服“痢特灵”等药,病情好转数年。近几年,因情志不畅而诸症又作,且较前为重,时有恶心、呕吐,吐物为胃内容物,口苦咽干,不思饮食,脉弦,舌质暗淡,苔白滑。处方:柴胡12g,桂枝12g,黄芩12g,党参12g,姜半夏10g,白芍12g,旋覆花15g,代赭石15g,竹茹15g,甘草10g,姜枣各10g。水煎服,每日1剂。3剂后恶心呕吐及脘腹胀闷消失,再进3剂,恢复如初。为彻底治疗之,上方去所加之药,柴桂汤守方继服20剂,钡餐透视十二指肠溃疡已愈,但因病久,球部因斑痕牵拉而变形,予黄芪建中汤续服一月。半年后随访,未再发。吕某,女,37岁。1975年4月12日初诊。发热恶寒(体温39.6℃),头痛项强,无汗,心烦,全身酸痛,腰痛如折,纳呆,食入即吐,口干且苦,渴不欲饮,小便不畅,大便2日未行,面轻度浮肿,精神疲惫,双下肢轻度水肿,舌质淡红,苔微黄而厚,脉浮滑而数。尿常规:蛋白(++),白细胞、红细胞、上皮细胞均少许。血常规:正常。生化检查:尿素氮23mmol/L,二氧化碳结合力33.69mmol/L。证属太阳失治,邪入少阳,枢机不利,三焦阻滞,水道不通之关格证。治当和解少阳,疏利三焦,调和营卫。予柴桂汤加味。处方:柴胡12g,黄芩10g,大黄10g,桂枝12g,白芍12g,栀子10g,杏仁10g,桑白皮30g,姜半夏6g,赤小豆30g,白茅根30g,蝉衣6g,姜枣各10g。6剂,水煎去渣再煎温服。一周后复诊,药后尿量增,大便通,尿检有微量蛋白。上方加茯苓10g、猪苓10g、射干10g续服。一月后复查,尿常规、生化检查均正常。杜某,男,43岁。1972年3月17日初诊。患风湿性关节炎经年,阴雨天加重。来诊时不能履步,动则大声呼痛,腰部酸痛喜按,头晕口苦,胸胁满闷,不欲饮食,微恶风寒,四肢烦痛,病由昨夜坐卧湿地后始发,舌淡,苔白润,脉浮弦。处方:柴胡12g,黄芩10g,人参10g,姜半夏10g,桂枝12g,白芍12g,炙甘草10g,大枣6枚,生姜10g。水煎服。服2剂后,恶寒罢,头晕、胸闷、腰痛悉除,酸痛已不明显,舌苔微白,予上方加穿山龙20g,猫爪草10g,伸筋草15g,透骨草15g,豨莶草15g,老鹳草15g,鸡血藤20g,络石藤12g,海风藤12g。续服15剂,诸症消失。柴胡20g,黄芩15g,人参12g,半夏10g,桂枝15g,茯苓10g,大黄6枚,龙骨15g,牡蛎15g,铅丹0.5g(可用生铁落30g代替),生姜15g,大枣6枚。水煎服,去渣,温服。方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》,为准少阳证误下惊烦谵语之证而设之方,亦小柴胡汤之类方。原文:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”太阳伤寒,本应汗解,若误用攻下,则损伤正气,因而病邪乘虚内陷,出现邪气弥漫、表里俱虚、虚实互见的证候。邪陷少阳,则见胸满;心阳受损,心神浮越,故惊惕不安;邪热入胃,上扰心神,则烦惊谵语;邪热壅滞三焦,影响水道的通调,则小便不利;热邪伤下,则全身困重,不可转侧。故方中以小柴胡汤配桂枝,使内陷之邪从外而解;桂枝配龙牡、铅丹通心阳,镇浮越之心气,而止烦惊;大黄泄热和胃而止谵语;茯苓宁神利小便。因邪热弥漫,故去甘草之缓,以求病邪速去。今使治癫、狂、痫、郁诸神志疾患,有不同程度的“胸满”“烦”“惊”“谵语”证,故临床加减,确有一定疗效。癫、狂、痫、郁诸神志疾病,良由忧思伤脾,恚怒伤肝,痰气、火郁蒙蔽神明使然。如《证治要诀》云:“癫狂,由七情所郁。”虽有气、血、痰、食、湿、火六郁之分,“重阴则癫,重阳则狂”之别,病痫晕仆、吐沫、抽搦之异,名殊理同,其要一也,曰“郁”。然究其“郁”之由,“折关败枢,开合而走”,精神失合乃其本因。如《临证指南医案》云:“狂由大惊大怒,病在肝胆胃经,三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞;癫由积忧积郁,病在心脾包络,三阴蔽而不宣,故气郁则痰迷,神志为之混淆。”说明痰气、痰火病及心神而致诸症。而“三阳并而上升”,“三阴弊而不宣”乃致病之根结。“三阳并而上升”“三阴蔽而不宣”,乃枢机不利、气化失司所致。“少阳内联三阴,外出二阳,为入病之门户,出病之道路”,“凡十一脏,取决于胆也”,小柴胡汤乃“少阳枢机之剂”,“和解表里之总方”,故方中以小柴胡汤透理三焦,通达胆气,运转枢机,司开合,行升降,则“痰气”“痰火”无以复加;茯苓健脾渗湿宁神,协半夏、生姜和胃化痰;同龙骨、牡蛎、铅丹重镇之属安神镇惊;桂枝散结行气,降逆止冲;大黄降浊,荡涤邪热。如斯,则郁解、痰消、神志安和,诸恙悉瘳。验之临床,对痰气、肝郁之“瘿瘤”“经断前后诸证”“月经前后诸证”“不寐”“眩晕”“头痛”之证,亦收效甚著。日本医家大冢敬节《中国儿科医鉴》,以此方治疗小儿3~4岁之夜惊症,言之奇效。《日本汉医》记载了用本方治疗心血管神经症、狭心病、神经衰弱、癔症、高血压动脉硬化症、慢性肾炎肾变性、心脏瓣膜病、癫痫、阳痿、震颤麻痹、半身不遂症、神经痛、肩凝、精神分裂症等65个病例概况,可谓之于古人言外之旨,别有会心。王某,女,42岁。1974年11月20日请家父吉忱公诊治。月经先期,色紫量多,杂有血块,经行腰腹痛,经前乳房胀痛。带下量多,黄浊臭秽。抑郁寡欢,胸胁苦满,脘痞腹胀,噫气则舒。纳呆恶心,咽中如梗,吞吐不利。口苦咽干,大便秘结,心烦易惊,少寐多梦,历时八年。1956年曾于新疆乌鲁木齐治疗半年好转,寒冬复发,视之形容憔悴,面色晦暗,痰浊白黏,舌红苔白,脉象沉弦。治宜化痰散结,达郁宁神。师柴胡加龙骨牡蛎汤意。处方:柴胡9g,黄芩9g,半夏9g,大枣10g,生姜10g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),茯苓12g,桂枝9g,酒大黄12g,铅丹1g(冲),党参15g,远志9g。水煎服。嘱:戒郁怒,慎七情。11月25日二诊:迭进4剂,胸闷轻,胁胀减,咽中清,痰吐爽,恶心失,烦热轻,二便如常,夜寐5时许。脉象略弦,舌红苔白。守方铅丹改朱砂2g(研冲),水煎服。12月4日三诊:复进8剂,诸症豁然。胸胁胀闷失,咽中炙脔除;纳运如常,夜寐安宁,面容欢笑,言谈侃健,偶见烦躁。脉象濡缓,左关略弦,舌红苔白。予天王补心丹善后。
杨某,男,38岁,工厂职工。1974年10月9日请吉忱公诊治。忧思积郁,心脾受损,痰气郁滞,蒙蔽神明,发为癫病。历时十日,治疗鲜效。症见精神抑郁,表情呆钝,神思迷惘,凝眸少瞬,言语无序,纳谷不香,忧惕易惊。脉象弦细,舌红,苔薄白而腻。治宜豁痰开窍,理气散结。师柴胡加龙骨牡蛎汤意。处方:柴胡9g,黄芩9g,半夏9g,大枣10g,生姜10g,云苓12g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),大黄15g,桂枝9g,铅丹1.5g(冲),郁金12g。水煎服。10月15日二诊:服药4剂,诸症悉减。呆钝轻,迷惘减,凝视除,惊惕失,言语序,纳谷渐香,脉象弦细,舌红苔白。守原方服。10月24日三诊:续服6剂,已能确切回答问题,诸症若失;惟仍有多梦易惊,健忘乏力。脉象濡缓左关略弦,舌红苔白。予磁朱丸善后。月余随访,患者神采奕奕,谈笑风生。自述药后诸症消失,照常工作,癫病至今未发。许某,男,48岁,平度县干部。1974年10月24日请吉忱公诊治。喜怒愤愦,郁而化火,痰火上扰,神识迷蒙,发为狂病,届时28日。症见性情急躁,头痛不寐,毁物,面红目赤,凝眸怒视,口燥便秘。脉象弦数,舌绛苔黄腻。此乃火炽痰涌、心窍闭塞之证。治宜涤痰开窍,清心泻火。师柴胡加龙骨牡蛎汤合白金丸意。处方:柴胡9g,黄芩12g,半夏12g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),茯苓12g,郁金12g,明矾3g(研冲),大黄30g(后下),铅丹1.5g(冲),礞石30g(先煎),大枣12g,生姜12g。水煎服。11月5日二诊:迭进10剂,诸症若失,自制力良好。尚余眩晕头痛,口干心烦。脉象弦,舌红苔黄。拟达郁化痰、宁神除烦之剂善后。处方:柴胡6g,黄芩9g,半夏9g,大枣10g,生姜10g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),酒大黄12g,茯苓12g,桂枝3g,朱砂2g(研冲)。水煎服。11月23日同邑友人代述,复进5剂,药后诸症悉平,遂照常工作云云。陈某,男,10岁。1978年4月20日请吉忱公诊治。罹痫证四年之久,缘被狗惊吓所致。初发时惊恐惶惑不知所措,继之猝然昏仆,不省人事,口吐涎沫,四肢抽搐,移时苏醒,一如常人。病或日一发或间日发。发时先显木僵神呆之象,继之猝然仆倒,昏不识人。视之神情呆钝,目无精采,形体消瘦,面色无华。饮食二便、言语如常。脉象弦细而数,舌质淡红苔白腻,舌尖赤点,余无变异。此由大惊猝怒,伤及心肾,肝胆失养,气逆痰阻,蒙蔽神明而病痫证。治宜豁痰宣窍、息风定痫,方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方:柴胡6g,半夏6g,茯苓12g,桂枝9g,黄芩6g,党参12g,龙骨、牡蛎各15g(先煎),大黄6g,胆南星6g,琥珀3g(研冲),朱砂1.5g(研冲),竹沥15g(兑服),大枣4枚,生姜4片。水煎服。另用羊角虫10条,焙后研末,分2次,间日1次,红糖水冲服,令微汗出。共服中药10剂,羊角虫20条,痫证痊可,至今未发,现仍在校读书。张某,女,23岁,栖霞县工人。1975年2月23日请吉忱公诊治。14岁月经初汛,先期色暗量可,经行乳房及小腹胀痛,黄带量多。1971年夏季始,不明原因低热,体温持续在37℃~38℃,历时3年。尝按风湿热治疗,服用中西药物甚多。眩晕头痛,以目眶及前额著,目睛胀突,心悸少寐,自汗怕热,畏声畏光,肢体麻木,周身痛,双手震颤,烦躁易怒,膺胸痞闷,咽哽口干,消谷善饥,痰色黄浊,大便或秘。1973年12月11日于青岛某医院放射性131碘检查:甲状腺吸131碘最高吸收率61.6%,确诊为甲状腺功能亢进。视之颈部甲状腺弥漫性肿大,甲状腺听诊血管杂音(++)。面色白皙,目睛胀突,口唇淡红,舌红苔白,声音气息无异,脉象弦数。此由痰气郁滞,热结瘀阻,发为肉瘿。治宜解郁化痰,消瘿散结。师柴胡加龙骨牡蛎汤意。处方:柴胡9g,黄芩9g,半夏9g,大枣10g,生姜10g,龙骨、牡蛎各30g(先煎),茯苓12g,桂枝6g,大黄15g,黄药子15g,连翘15g,铅丹1.5g(冲服)。水煎服。2月28日二诊:迭进4剂,喉中爽,胸闷轻,痰吐利,悸烦轻,二便调,脉舌如前。守原方。3月3日三诊:复进4剂,悸烦若失,震颤递减,眼胀突轻,肉瘿缩小,饮食如常。舌红苔白,脉象弦。守原方去铅丹加党参15g。3月7日四诊:续服4剂,喉中爽,悸烦失,自汗消,肉瘿若失,眼胀突轻,夜寐安宁,脉象濡缓,左关弦,舌红苔白。仍守原方。3月11日五诊:更进4剂,肉瘿及目睛胀突若失,畏声畏光递减,他症渐除,饮食、二便如常。甲状腺听诊血管杂音(±)。脉象濡缓、左关略弦,舌红苔白。嘱停药一周,查基础代谢。1975年3月19日,基础代谢报告:身高164cm,体重62.5kg,基础代谢率+6%。嘱续服上方善后。唐某,男,42岁。1989年12月13日初诊。半月前,因车祸昏迷8小时。自此患头痛疾,入寐难,语言笨拙,记忆力减退。时发肢颤,头摇,生活自理能力差。西医予“脑复新、谷维素、安宁”等药罔效。遂请中医接诊。查舌淡红,舌边有瘀点,苔微黄,脉沉弦。此乃外伤脑府,髓海失荣,络脉瘀阻,心神不交所致。予以柴胡加龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡12g,黄芩10g,姜半夏6g,生龙骨、生牡蛎各30g,桂枝10g,茯神12g,大黄6g,当归12g,川芎12g,桃仁12g,红花10g,琥珀3g,地龙10g,土鳖虫15g,僵蚕10g,全蝎10g,炙甘草10g,姜枣各10g。水煎服。服药15剂,诸症豁然。予以上方去大黄、琥珀,加天竺黄10g,胆南星10g,继服。续服15剂,家人欣然相告,神志清,诸症若失,生活完全自理。予以原方加工成水丸服用,以资予后。梁某,男,45岁。1988年11月24日初诊。阳痿6~7年,伴心烦不得眠,眩晕心悸,口苦咽干。舌苔白薄,中心略黄,脉沉弦。证属心肾不交,胆火被郁,相火妄动,扰乱心神。当宜调达枢机、交通心肾之剂,予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方:柴胡12g,黄芩10g,党参10g,姜半夏6g,桂枝10g,川大黄6g,龙骨15g,牡蛎15g,琥珀3g,竹茹12g,远志10g,炙龟板12g,柏子仁15g,莲子心15g,炙甘草6g,姜枣各10g。水煎服。服药5剂,阳痿好转,诸症豁然。予原方加当归10g,白芍12g,百合10g。续服15剂,病臻痊可。嘱服天王补心丹、五子衍宗丸以养心肾。谭某,男,10岁。1998年10月11日初诊。手足舞动,摇头弄舌,挤眉弄眼,休作有时。烦躁易怒,好发脾气。舌红苔略黄,脉弦。证属少火被郁,痰热蕴结。治宜调达枢机,清泻肝胆之火,豁痰醒神,养血息风。予柴胡加龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡6g,黄芩6g,姜半夏6g,党参6g,茯神6g,桂枝6g,白芍6g,生龙骨10g,生牡蛎10g,蝉衣3g,天竺黄6g,大黄3g,水牛角3g,炙龟板3g,炙甘草3g,姜枣各6g。水煎服。服药5剂,诸症若失,续服10剂,痊可。遂予以缓肝理脾汤制水丸以善后。刘某,男,61岁。1991年3月9日初诊。头痛、头晕10余年,休作有时,发作时伴恶心呕吐,目眩不敢睁眼,烦躁易怒,纳食尚可,大便干结,溺黄。舌质略暗,舌下赤络暗、粗、长、多束,舌苔薄黄微腻,脉弦。证属肝气郁结,痰火上扰清窍,脑络瘀阻。治宜调达枢机,和解少阳,清肝泻火,豁痰通瘀。予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方:柴胡12g,黄芩10g,党参12g,姜半夏10g,桂枝10g,赤芍12g,川芎10g,茯苓12g,大黄6g,龙骨15g,牡蛎15g,水牛角15g,白芷10g,生甘草6g,姜枣各10g。水煎服。服药5剂,诸症豁然,再服10剂,病臻愈可。刘某,女,64岁。1989年3月23日初诊。患高血压、动脉硬化病10余年。近1年来,时双手震颤,步态不稳,青医附院诊为“帕金森综合征”,予安坦等西药治疗,病情缓解。近因精神刺激,肢体震颤加重,故寻求中医治疗。诊见患者两手呈节律性细震颤,行步呈慌张步态,头部前倾,摇摆不止。伴胸部不适,心烦口苦,大便略干,小便黄。舌苔中心黄腻,脉沉弦。证属肝胆火旺,风火上扰元神,肝阴不足,筋脉失濡。治宜调达枢机,清肝息风,养阴濡筋。予以柴胡加龙骨牡蛎汤,加天竺黄、石菖蒲、蝉衣、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水牛角、当归、白芍调之。服药10剂,诸症豁然。仍宗原方,续服10剂,诸症悉除。予上方制成水丸,以天冬10g,麦冬10g,黄精10g,百合10g,莲子心3g,肉苁蓉6g,生甘草3g,每日1剂,作饮频服之。刘某,女,39岁,教师。1983年6月初诊。患“甲亢”病1年,服“他巴唑”期间症减,但每停药后即感心悸、气短、心烦、失眠、易怒,多食善饥,且胸脘满闷,口苦咽干,头晕目眩。舌红苔黄,脉弦数。证属肝郁气滞,郁久化火,下及肾水,灼津成痰。治宜解郁化痰,滋阴降火。处方:柴胡15g,黄芩15g,半夏10g,党参12g,龙骨30g,牡蛎30g,磁石30g,桂枝12g,川大黄10g,茯苓15g,生地15g,夏枯草10g,香附10g,百合10g,生姜5片,大枣5枚。水煎服,每日1剂。服上方36剂后,诸症消失,甲状腺吸131碘试验正常。张某,男,60岁,干部。1980年8月初诊。患“高血压”病3年,加重1年。3年来,常感头晕、目眩、耳鸣,头顶胀跳痛,血压时高至180/90mmHg,时正常,时起时伏。近1年来,病情加重,需服降压药才可控制,因服降压药嗜睡乏力,故求服中药治疗。查患者精神不振,面色潮红,形体稍胖,动作自如,舌红,苔中间稍黄,脉弦略滑,血压175/93mmHg。师柴胡加龙骨牡蛎汤意化裁。处方:柴胡12g,黄芩12g,半夏10g,党参15g,桂枝12g,茯苓15g,大黄10g,龙骨、牡蛎各30g,磁石30g,珍珠母30g,甘草10g,姜枣各10g。水煎服,每日1剂。5剂后血压降至正常,诸症亦减。守方继服10剂后,诸症消失。上方去磁石、珍珠母后,再服20剂,血压未再超出正常范围。嘱每日服芩胆决明饮(黄芩、龙胆草、草决明)代茶以予后。柴胡30g,枳实4枚(炙),黄芩15g,芍药15g,半夏12g,大黄10g,生姜15g,大枣12枚。以水600mL,煮取300mL,去滓再煎,温服250mL,日3服。方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》,乃表里双解之剂。为少阳兼阳明腑实证而设之方。方由小柴胡汤、小承气汤、四逆散合方加减而成。用小柴胡汤和解少阳以转阳枢;用四逆散调和肝脾,益阴通阳,以转阴枢;但因已见里实,故于小柴胡汤中去参、草之甘缓,以免缓中留邪;而加大黄、枳实者,乃小承气汤意,攻泻热结。至于命名,“小柴胡汤,少阳枢机之剂也”,“四逆散,少阴枢机之剂也”,“小柴胡汤独治阳枢,故曰小,此阴阳二枢并治,故曰大”。《伤寒论》中大柴胡汤证治凡三:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”综上所述,大柴胡汤证为“往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,心下痞硬,心下急,大便秘结,或潮热,下利,苔多黄燥或白厚而干,脉弦有力”。后世医家,宗仲景之法,广开视野,应用甚广。《直指附遗》云:“大柴胡汤,治下痢,舌黄口燥,胸满作渴,身热腹胀,谵语者,必有燥屎,宜于下后服木香、黄连之苦以坚之。”又云:“又疟疾热多寒少,目痛多汗,脉大,以此方微利为度。”《伤寒绪论》云:“伤寒斑发已尽,外势已退,内实不大便,谵语者,小剂凉膈散或大柴胡汤微下之。”《漫游杂记》云:“痉病有太阳证,其手足拘挛类瘫痪者,以葛根汤发汗,表证既去,拘挛瘫痪不休者,与大柴胡汤,四五十日则愈。”《类聚方广义》云:“(大柴胡汤)治麻疹,胸胁苦满,心下硬塞,呕吐,腹满痛,脉沉者。”又云:“治狂症,胸胁苦满,心下硬塞,膻中动甚者,加铁粉有奇效。”雷少逸《时病论》仿大柴胡之法,立和解兼攻法,以大柴胡汤去芍、姜、枣,加玄明粉一味,以治“寒热疟疾兼之里积”之证。《中国医学大辞典》云“疟从酉至午发者”,宜大柴胡汤。又云疟“寒热便秘者,宜大柴胡汤”。目前,用于某些急腹症,大柴胡汤已成为人们公认的一首有效方剂。例如:急性胆囊炎、急性化脓性胆道炎、胆结石合并感染、急性阑尾炎、急性胰腺炎等,凡具有大柴胡汤证者,皆可应用。临证中,可酌情配以清热解毒之金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草、虎杖、重楼;清泻肝胆之栀子、茵陈、龙胆草;清利湿热之大血藤、薏苡仁;理气止痛之川楝子、延胡索、姜黄、郁金;活血通络之当归、赤芍、桃仁。吕某,女,41岁。1989年7月13日初诊。右胁部痛2年余。近因情绪激动而发,痛及肩背、胃脘,号叫不已,满床翻滚,头汗出,服止痛药不减,给予肌注杜冷丁方可痛止。西医诊为胆囊炎急性发作。其人面色憔悴,面颊潮红,恶心呕吐,大便干结,小便黄。舌苔黄腻,脉沉弦有力。证属肝胆火炽、肝气犯胃,予以疏肝利胆、通腑和胃之剂。予以大柴胡汤加味。处方:柴胡24g,黄芩12g,姜半夏6g,陈皮10g,青皮10g,生大黄10g,枳实10g,生姜黄10g,醋延胡索12g,川楝子6g,白芷10g,生甘草10g。水煎服。1剂矢气通,大便解,疼痛止。续服3剂心胸舒,纳食可,恶心除。遂予以小柴胡冲剂善后。辛某,女,56岁。1999年9月6日初诊。患者往有胃炎史,近因外感,服用消炎西药,遂致胃病复发。胸胁痛,心下痞满,大便不通,腹胀,口干舌燥,心烦易怒,口苦咽干,尿黄便结。舌苔黄腻,脉弦而数。此乃少阳病兼阳明腑实证,故予以大柴胡汤加青皮、栀子、郁金调之。服1剂矢气通,大便解,胸脘舒,心神爽,疼痛遂止。续服3剂以善后。柳某,女,56岁,农民。1979年8月初诊。右胁胀痛1年余,伴皮肤巩膜黄染10余天。1年前,患者时感右胁部疼痛,痛剧时,向背部和右肩部放射,服“P.P.A及利胆片”可缓解。近10余天,疼痛较剧,且时有寒热往来,全身皮肤、巩膜黄染,小便黄赤如浓茶,恶心呕吐,大便4日未解,脉弦数,舌红苔黄,B超示:胆总管结石伴胆囊炎。证属少阳枢机不利,胆腑湿热蕴结。治宜枢转少阳,清热利湿。予大柴胡汤加味。处方:柴胡25g,黄芩12g,白芍30g,鸡内金10g,半夏10g,枳实12g,大黄12g,芒硝3g(冲),茵陈30g,栀子12g,郁金12g,姜黄12g,金钱草40g,甘草10g。水煎服。服药5剂后,痛减黄大退,便通,呕吐止。再进5剂,诸症消失,B超示胆石仍在,囊壁水肿消失。去芒硝,再服20剂后,复查B超结石已去。随访2年,仍未复发。吴某,女,27岁。1990年3月初诊。右上腹阵发性钻顶样痛2天,痛则呕吐,呕吐物为胃内容物及胆汁,曾吐过一条约半寸许长短蛔虫,间歇时一如常人,大便秘结,3日未行,10年内曾有类似发作4次,脉沉弦,舌苔黄,诊为“胆道蛔虫”。证属气机不利,虫随气上。治宜理气导下,予大柴胡汤加味。处方:柴胡15g,黄芩15g,半夏10g,枳实12g,白芍30g,乌梅12g,川大黄12g。水煎服。2剂后痛止,为巩固疗效,再进5剂,病情痊愈,至今未再发。辛某,男,23岁。1989年4月23日初诊。肠套叠手术后5年。5年中,常感腹痛、腹胀,痛剧时,感腰骶部抽掣痛,冷汗出,便稀。西医诊为“肠粘连”,治疗不效,发作愈频,求中医治疗。舌质暗淡,苔白黄腻,脉弦紧。证属气机不利,肠腑瘀阻。治宜枢转气机,活血化瘀。予大柴胡汤加味。处方:柴胡18g,黄芩12g,半夏12g,枳实15g,白芍30g,川楝子12g,延胡索12g,五灵脂10g,生蒲黄1og,桂枝15g,白花蛇舌草30g。水煎服。上方15剂后,疼痛减,发作次数减少。稍作加减,守方60剂后,病情痊愈。李某,女,33岁,教师。1974年6月初诊。胃痛1周。1周前,患者于生气上火后,即刻进食,当即感胃脘部不适,继而胀闷疼痛,并伴有恶心,逐渐出现呕吐,呕吐物为胃内容物。服“土霉素、黄连素”等药,不见好转,求中医治疗。脉弦,舌红,苔黄。证属肝胃气滞,治宜疏肝理气和胃。予大柴胡汤加金铃子散易汤化裁。处方:柴胡12g,黄芩12g,半夏1og,枳实12g,白芍18g,大黄6g,川楝子12g,延胡索12g,甘草10g,姜枣各10g。水煎服,每日1剂。3剂后诸症皆除。柴胡汤类方及其应用/柳少逸编著.—北京:中国中医药出版社,2014.9(2019.1重印)
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