华医世界
图*全国名老中医焦树德教授
风湿痹痛，复发率高，总迁延难愈，冬季尤为高发。
焦树德教授是全国名老中医之一，致力于风湿性疾病的临床研究。
他将痹证常规分为风痹、寒痹、湿痹、热痹、尪痹五大临床类型。
今天，小师妹将其治疗痹证的临床用药及治疗经验，分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
病因病机的再认识
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焦树德教授在反复学习《内经》、以及杨上善、张景岳等名家对《素问·痹论》的评注后认为“风寒湿三气杂至合而为痹”的含义有4层：
①痹病是风寒湿三种邪气杂至所引起的；
②风寒湿三气要与皮肉筋骨、血脉脏腑之形气相合才能形成各种不同的痹，不能与之相合者，则不能为痹；
③风寒湿三气与不同的季节里相应的脏腑相合而发为不同的痹病，如以冬遇此者为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；
④风寒湿三气还与人体内阴阳相合而表现为不同的痹病，如体内阳热旺，则邪气从阳化热而表现为热痹，如体内阴寒偏胜，则邪气从阴化寒而表现为寒痹、湿痹。
辨证论治，治痹有方
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因为风寒湿三气杂至合而为痹，风痹、寒痹、湿痹三者之间既有区别又有联系，有共同规律可循，所以焦树德教授以自拟“治痹汤”为基本方治疗三种痹证，便于掌握和运用。
方药组成：
制附片、桂枝、羌活、独活、寻骨风、海桐皮、千年健、威灵仙、当归、白术、甘草、粉防己。
本方由甘草附子汤与蠲痹汤变化而来，方中制附片、桂枝、千年健温阳散寒，
桂枝配羌独活、寻骨风、海桐皮、当归以疏风活血，
白术配威灵仙、防己（并借桂附及风药之助）以祛湿健脾，
甘草和诸药，缓桂附之温燥，减防己之苦寒，且能益中焦并吸取前人治痹时要求“疏风勿燥，血温散勿助火，化湿不却阴”之经验，故在风药中配当归以养血用防己以制桂附之热，所以本方可作为三痹同治之总方。
但要谨守病机，随证加减，风邪胜可加重祛风之品，湿邪胜可加重利湿燥湿之品。
一定要辨证论治，才能达到“令其条达，而致和平”的目的。
另外风寒湿痹有时会兼见一些热象，如口苦、大便干、舌苔黄、脉象数等，这时仍需使用桂、附等辛温之品，但用量可减，除非已转化为热痹（关节红肿热痛，局部发热）。
如热象增多，可加丹皮、赤芍、丹参、知母之类，以制桂、附之燥热即可，不可改用一派寒凉之品，前人有“治热勿过寒”之诫。
行痹辨治
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行痹治疗以疏风为主，辅以祛湿、散寒还要结合前人“治风先治血、血行风自灭”的经验，佐以活血之品。
常用方药：
羌活、独活、防风、寻骨风、桂枝、制附片、白术、千年健、威灵仙、当归、甘草、粉防己、丹参、赤芍。
大便溏者可去当归加红花；
有时不用赤芍，而用白芍，或二者联用，使与当归相伍以益血，以便疏风不燥血。
风痹病邪侵入最浅，故治疗相对较易。
寒痹辨治
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寒痹治疗以散寒为主，辅以疏风祛湿，还要结合古人“真阳煦熙，寒凝可释”的经验，佐用温补肾阳的药物。
常用方药：
制附片、干姜、桂枝、细辛、白术、羌活、独活、威灵仙、生苡米、赤白芍、补骨脂、淫羊藿。
大便干者可加生熟地以防桂、附之燥热，
小便黄、舌尖红者，加黄柏，既可苦以坚肾，又可防温热化火，做到温散不助火。
本病阴寒凝滞，病邪较深，故治疗比风痹要难。
湿痹辨治
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湿痹主症是疼痛与沉重，虽可兼有游走性，但不像风痹明显，疼痛也不如寒痹之剧烈，此为风寒湿三气杂至，但湿邪最为严重所致。
治法以化湿、利湿为主，辅以疏风散寒，并且风药也能胜湿。
前人谓“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”，因此还要兼以健脾益气之品。
常用方药：
生熟苡米、云苓、苍术、炒白术、黄芪、羌活、独活、寻骨风、桂枝、附片、千年健、粉防己、当归。
疼痛严重者可加海桐皮，也可去千年健改为豨莶草、老鹳草各30g。
为了化湿不劫阴，当归不可去，有时还要把炒白术改为生白术。
“治未病”思想的体现
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《内经》云：“上工不治已病治未病。”
《千金要方》云：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。能参合而行之者，可谓上工。”
《外感温热篇》云：“务在先安未受邪之地”。
《湿病条辨》云：“清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊。”
古人从不同角度阐述了治未病的思想和方法。
焦树德教授认为，治未病在风湿病等“难治病”的诊治预防中具有重要价值。
在风湿病的前期和早期，就已有了疾病发生与传变的信息———阴阳气血、症状、颜色、形态、声音、饮食、情志、体力、津液、舌、脉等的改变，这时可在治未病思想指导下，用辨证论治方法，检查出它的证来，进行辨证论治，可使疾病的发展得到缓解或停止，可使正气增强以抗拒邪气，可使未受邪之地先安而不再受邪，可祛邪而不伤正。
例如：风痹邪气最为轻浅，治疗相对较易，因此风痹抓紧时机治疗可阻止病情进一步发展。
风药多辛散易伤阴耗气，故常加当归以润燥养血，气虚多汗者加黄芪益气固表。
治疗寒痹时，在大辛大热之品中佐以生地、熟地、黄柏、防己以免辛热太过伤阴助火，既治已病又治未病。
治疗湿痹时，在化湿、利湿、燥湿药中加当归以防伤阴，用生白术、生苡仁以防燥伤阴液。
疏风药、燥湿药、活血通络药均为辛散之品，易伤脾胃，部分病人服后常出现胃痛，焦树德教授常在方中配伍白术、甘草、神曲以护胃防止伤胃先安未受邪之地。
痹证日久，部分病人关节畸形，肌肉挛缩，功能逐渐丧失，焦树德教授称之为尪痹，临床上发现尪痹多为肾虚督空寒湿证型，其人尺脉沉细而弱，或因先天不足，或后天失养，遗精滑精，产后失血，月经过多等而致肾虚，正不御邪。
因此在痹证早期，在风寒湿痹阶段，就应洞察患者正气的强弱，判断疾病转归，填精益髓，补益肝肾，强筋壮骨，以减缓向尪痹发展的速度。
总之焦树德教授十分重视治未病，临证察机，将治未病思想贯穿于痹证论治始终。
附·尪痹经验药方
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(1) 补肾祛寒治尪汤，主治肾虚寒盛证;
(2) 加减补肾治尪汤，主治肾虚标热轻证;
(3) 补肾清热治尪汤，主治肾虚标热重证
(4) 补肾强督治尪汤：
熟地15～20g，制附片10~12g，金狗脊20～40g，鹿角胶9g(烊化或鹿角霜10~15g)，骨碎补15～20g，羌活12g，独活1og，川断15~18g，杜仲15g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，地鳖虫6~9g，白僵蚕9～12g，防风12g，麻黄3~6g，炙山甲9g，怀牛膝12~15g，伸筋草20~30g。
本方主治肾虚督寒证。
若腰胯疼痛，大腿伸屈不利，下蹲困难者，可加泽兰12~15g，白芥子6~9g，苍耳子6~9g，苍术9g，五加皮9g。
汗多可减麻黄。
腰痛明显，以腰脊强痛为主者，可加补骨脂12g，制草乌3g，干姜3~6g。
略见热象者，改熟地为生地，加炒黄柏12g，秦芜12g。
骨关节见损者，可加寻骨风15g，自然铜9g(先煎)。
(5) 补肾清化治尪汤:
骨碎补15~20g，川断10~20g，怀牛膝9～12g，黄柏9~12g，苍术12g，地龙9g，秦艽12~18g，青蒿10~15g， 豨莶草30g，络石藤30g，青风藤15~25g，防己10g，威灵仙10~15g，银柴胡10g，茯苓15~30g，羌独活各9g，炙山甲6~9g，生薏米30g。
本方主治湿热伤肾证。
四肢屈伸不利者，加桑枝30~40g，片姜黄10g，减银柴胡、防己。
疼痛游走不定者，加防风9g，荆芥10g，去地龙。
痛剧难忍者，可加闹羊花0.3～0.6g。
看完焦树德教授，临床治疗痹证的经验，你有什么收获或不同的思考吗？
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