第98条 得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。 
金·成无己《注解伤寒论》得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,则邪气在半表半里,未为实,反二三下之,虚其胃气,损其津液,邪蕴于里,故不能食而胁下满痛。胃虚为热蒸之,熏发于外,面目及身悉黄也。颈项强者,表仍未解也。小便难者,内亡津液。虽本柴胡汤证,然以里虚,下焦气涩而小便难,若与柴胡汤,又走津液,后必下重也。不因饮水而呕者,柴胡汤证。若本因饮而呕者,水停心下也。《金匮要略》曰∶先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。饮水者,水停而呕;食谷者,物聚而哕,皆非小柴胡汤所宜,二者皆柴胡汤之戒,不可不识也。
程知曰:前言柴胡证,但见一证便是。此更言下满痛,亦有不宜柴胡者,以为戒也。
程应旄曰:以一渴证辨之,前条之手足温而渴者,热在里,未经数下,自能消水,今本渴而饮水则呕。知其渴为膈燥津亡之渴,数下中虚,不能消水,究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳,岂可云但见一证便是乎?又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎?
清·柯琴《伤寒来苏集》浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝证,然手足温而身不热。脉迟为寒,为无阳,为在藏,是表里虚寒也。法当温中散寒,而反二三下之,胃阳丧亡,不能食矣。食谷则哕,饮水则呕。虚阳外走,故一身面目悉黄;肺气不化,故小便难而渴;营血不足,故颈项强;少阳之枢机无主,故胁下满痛。此太阳中风误下之坏病,非柴胡证矣。柴胡证不欲食,非不能食;小便不利,非小便难;胁下痞硬,不是满痛;或渴,不是不能饮水;喜呕,不是饮水而呕。与小柴胡汤后必下利者,虽有参、甘,不禁柴、芩、栝蒌之寒也。此条亦是柴胡疑似证,而非柴胡坏证。前条似少阴而实少阳,以条似少阳而实太阳坏病,得一证相似处。大宜着眼。
清·吴谦《医宗金鉴》「食谷者哕」四字,衍文。食谷呕者有之,从无哕者。得病六、七日,少阳入太阴之时也。脉迟,太阴脉也,浮弱太阳脉也,恶风寒太阳证也,手足温太阴证也,医不以柴胡桂枝汤解而和之,反二、三下之,表里两失矣。今不能食,下满痛,虽似少阳之证,而实非少阳也。面目及身发黄,太阴之证已具也;颈项强,则阳明之邪未已也。小便难者,数下夺津之候也,此皆由医之误下,以致表里杂揉,阴阳同病。若更以有少阳下满痛之一证不必悉具,而又误与柴胡汤,则后必下重,是使邪更进于太阴也。虽有渴证,乃系数下夺津之渴,其饮水即呕,亦非少阳本证之呕,缘误下所致,故柴胡汤不中与也。
清·黄元御《伤寒悬解》得病六七日,脉迟浮弱,而恶风寒,是太阳中风脉证。手足温,是少阳证,而亦阳明、太阴中气之未败也。医乃二三下之,伤其中气,胆胃俱逆,故不能食而胁下满痛。浊气冲塞,颈项亦强。脾湿肝遏,遍身发黄而小便难者,与柴胡汤,黄芩寒中,肝脾郁陷,后必下重。本来作渴,而饮水则呕者,此土湿中寒,柴胡不中与也。不能容水,亦当不能纳食,饮水既呕,食谷亦哕也。
清·曹颖甫《伤寒发微》得病六七日,当是论列小柴胡汤证,兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训,不能补其脱漏,令仲师立言本旨,前后自相刺谬也。夫曰「得病六七日,脉迟浮弱」,与上「血弱气尽」何异。「恶风寒,手足温」,此证属肌理凝闭,与中风同。本书所谓「伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴」,正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证,医家不知病在太阳,而反二三下之,以致中气虚而不能食。太阳寒水,陷于胁下而成满痛。此与上「默默不欲饮食,邪正相抟,结于胁下」又何异。况「太阳病十日以去,胸满胁痛者,与小柴胡汤」成例具在,焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌,则后此阳明篇「胸胁满而不去,小柴胡汤主之。」「胁下满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。」少阳篇「胁下硬满,不能食,脉沉紧者,与小柴胡汤。」俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱「小柴胡汤主之」六字。「面目及身黄」以下乃为忌柴胡证,夫面目及身黄,即阳明篇身目俱黄,寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术,重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。「颈项强,小便难」,此太阳经输未解而里阴先竭,上文所谓亡津液之证,阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证,更投黄芩以撤热,则腹痛下利,可以立见。津液亡而更以柴胡劫其表汗,则虚阳吸于外,肠胃涸于内,必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者,未尝不用柴胡,但彼系未经二三度误下之证,不似此证之亡津液也,此所谓「与柴胡汤,后必下重」者也。若夫本渴,饮水而呕,是名水逆,为五苓散证,或中有留饮故也。于此而不以五苓散利其小便,导上逆之冲气,使之下行,反与小柴胡汤迫其战汗,致令阳气外浮,胃中虚冷,而食入呃逆矣,故曰:「食谷者哕也」无如庸工密传衣钵,动以柴胡汤为和解之剂,而不知为发汗之剂,何怪液虚者重虚之,卒令津枯胃败,致人于死而不自知也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条是小柴胡汤的禁忌证。小柴胡汤治疗少阳病有两个根据,一个是胸胁苦满,一个是喜呕。但是也有两种病,就像这条所说的,是湿热的胁下满痛,或者说是胃里有水饮的呕,这两种病虽然也有胁下满痛,虽然也有呕,但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热,一个是水饮,如果辨证不清,误认为是少阳证,还要给他吃小柴胡汤,就是误治。得病六七日,脉迟浮弱;恶风寒。脉浮而弱,有点儿像太阳中风的脉;脉迟,有点儿像是虚寒证。有表证,所以还恶风寒,脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚,属于中寒,那么就会手足凉,现在手足温,说明这个迟也不属于阳虚的寒证。医二三下之,医生对于这样一个脉迟浮弱、恶风寒,他没有用一些解表的方法,因为这里有表证啊。浮脉是主表,恶风寒也是太阳有邪,可以发汗解表,但他用了下法了,还不只用了一次,医二三下之,两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下?当医生的就那么糊涂?人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温,就凭这个就给用泻药?也应该有点儿原因。书上没讲,我们推理,也可能当时那个人大便没有下来,但是大便不下来不等于有燥屎,也不等于内里有热,可能是表气有邪,里气不利,大便不通。泻下要伤脾胃之气,在表的邪气随着泻下,就要化热入里。表邪乘着泻下之机往里传,脾胃之气由于误下而衰,就形成了脾虚。《内经》说:脾脉者土也,孤脏以灌四傍者也。现在脾虚了,既不能灌于四旁,又不能运化水湿,湿邪就在内里壅塞郁滞,误下的邪气变成热,就形成了湿热。湿热相合,加上脾气不能健运,所以胁下满痛。同时还有小便难,因为湿和热结合,三焦不利。湿邪没有出路,郁而发黄,故面目及身黄,这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内,同时还往上闭郁太阳,所以颈项强。这个颈项强和湿热有关系,它不是外感的问题。治湿不利小便,非其治也,既然是湿热的问题,就应当清利湿热,使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳,胁下满是少阳,这是太阳少阳的合病、并病,用小柴胡汤而解之,没考虑到湿热发黄、小便不利的问题,后必下重。后是指大便说,下重是指难通而言。解大便的时候,肛门以上的地方就下重难通,里急后重,大便就不利了,像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象,因为二三下之,这人当然腹泻,又吃了小柴胡汤,小柴胡汤里有人参、甘草、大枣,能助湿热,柴胡、黄芩是苦寒的药,对脾气也有影响,这样助增湿邪,所以后必下重。本渴,本来是由于渴;而饮水呕者,喝了水以后,胃不能够游溢精气,不能够散精于脾,所以胃里有水饮;有水饮则渴,津液不化,喝水则呕吐,这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水,喝完水后就呕,它和小柴胡汤的心烦喜呕的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤,那是错误的,所以柴胡汤不中与之。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。水饮病机是胃气不治,胃阳被水饮闭塞,再吃小柴胡汤,柴胡、黄芩伤败胃气,所以食谷则哕。哕不是一般的嗳气,叫呃忒,呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识,这里有缺文,食谷则哕下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书,经王叔和整理的,这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯,突然来一个食谷则哕,上面有一些话丢掉了,现在我们就这样理解,中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤,小柴胡汤不中与也。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤,饮气更逆,吃东西以后要打大呃,膈痉挛,叫哕。这一条是小柴胡汤的禁忌证,不能够从现象来看问题,要从病机上看问题。从现象上看问题,都有胁下满、呕,看着都像柴胡汤证。从病机上来看,是湿热,小便不利,面目及身黄,吃小柴胡汤,就要助湿,后必下重。本渴,而饮水呕的,这是水饮未化,这种呕是水饮上逆,应当治水饮,如果错用了小柴胡汤,就要伤胃阳,使饮气更逆,发生食谷则哕的问题。
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