容量超负荷是急慢性心衰发生发展的重要病理过程，也是心衰患者反复住院的主要原因。因此，减轻容量负荷，控制液体潴留是纠正心衰的重要目标之一，而利尿剂是心衰治疗的基石。4月11日下午，第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，中国医学科学院阜外医院深圳医院、深圳市孙逸仙心血管医院徐验教授对利尿剂在慢性心衰中的应用进行了回顾总结。
徐验教授在大会作报告
一. 利尿剂在心衰治疗中的地位
1. 利尿剂是心衰治疗的基石
利尿剂是唯一能够充分控制心衰液体潴留的药物，能有效缓解心衰症状，更快地减轻呼吸困难及水肿，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础。
利尿剂用量不足造成液体潴留，可降低ACEI的反应，增加β受体阻滞剂使用的风险；利尿剂过量则可能导致血容量不足，增加低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
2. 利尿剂适应证
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I，C）。所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者（阶段C、D），均应给与利尿剂，且应在出现容量超负荷的早期应用。从无液体潴留症状和体征的心衰患者（阶段B），不需应用利尿剂。
图1. 慢性HFrEF患者药物治疗推荐
二. 利尿剂的临床应用
1. 常用利尿剂
（1）袢利尿剂
袢利尿剂中常用的药物有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。
（2）噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂主要包括氢氯噻嗪、美托拉宗、吲达帕胺等，其利尿作用强度中等，适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用袢利尿剂发生利尿剂抵抗的患者，对肾功能中度损害（肌酐清除率<30 ml/min）患者无效，痛风患者禁忌使用噻嗪类利尿剂。
（3）保钾利尿剂
保钾利尿剂包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）、钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利），利尿作用较弱，一般与其他利尿剂联合使用。小剂量醛固酮受体拮抗剂临床上主要用于改善心肌重构，而非利尿作用，要达到利尿作用需要使用大剂量，如螺内酯50~100 mg。
螺内酯可引起男性乳房发育，发生率约10%，为可逆性。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。保钾利尿剂禁用于以下情况：（1）肌酐>221 µmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2，（2）血钾>5.0 mmol/L，（3）妊娠女性。
（4）新型利尿剂
血管加压素V2受体拮抗剂，也被称为排水利尿剂，排水不排钠，不激活RASS系统，不影响血压，不影响肾功能，代表药物有托伐普坦，对老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损害等高危人群依然有效，对顽固性水肿或低钠血症患者的疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（IIa，B），可与袢利尿剂联合，有协同利尿效果。不良反应有口渴和高钠血症。
（5）其他有利尿作用的药物
重组人脑利钠肽、沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，也有一定的利尿作用。
图2. 慢性HFrEF患者常用利尿剂。
2. 利尿剂应用方法
应用利尿剂要从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至尿量增加，以体重每天减轻0.5~1 kg为宜，严重水肿患者每天体重减轻可超过1 kg。一旦症状缓解、病情控制，如肺部啰音消失，水肿消退、体重稳定，即可以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况而随时调整剂量，目标是以最小有效剂量维持'干体重'。
患者每天体重变化是最可靠的监测利尿剂效果、调整利尿剂剂量的指标。监测体重可早期发现液体潴留，如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有液体潴留，需要加大利尿剂剂量。利尿剂开始使用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。
三. 利尿剂的不良反应
使用利尿剂也常常引起一些不良反应，如电解质丢失、神经内分泌激活、低血压、肾功能恶化、高尿酸血症等。
1. 电解质丢失
利尿剂可引起低钾、低镁血症，可能诱发严重心律失常。处理措施包括监测电解质，及时口服或静脉补钾补镁；合用ACEI/ARB/ARNI，或给予保钾利尿剂，特别是醛固酮受体拮抗剂，往往可以预防钾、镁的丢失，但需要严格监测血电解质水平。
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予以补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿，常见于心衰进行性恶化者，此时钠、水潴留，而水潴留多于钠潴留，故为高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，按利尿剂抵抗处理。
2. 神经内分泌激活
使用利尿剂可能激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS和交感神经系统，因此利尿剂应与ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂合用。
3. 低血压
使用利尿剂过程中，无液体潴留、但有低血压和氮质血症者，考虑利尿剂过量、血容量不足，应减少利尿剂剂量，调整其他扩血管药物。
有持续液体潴留者，则可能是心衰恶化、终末器官灌注不足，应继续利尿，可短期使用能增加肾灌注的正性肌力药物，如多巴胺。
4. 肾功能恶化
使用利尿剂过程中出现肾功能恶化，要分析可能的原因并进行处理。
（1）利尿剂不良反应：如果联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者，应停用噻嗪类利尿剂。
（2）心衰恶化：肾脏低灌注和肾静脉淤血，可能导致肾功能损害。
（3）低血容量。
（4）某些肾毒性药物，如非甾体类抗炎药、抗生素、对比剂。
（5）ACEI/ARB/ARNI或MRA也有可能影响肾功能。
5. 高尿酸血症
使用利尿剂过程中出现高尿酸血症，可以换用袢利尿剂，进行生活方式干预，加用降尿酸药物，痛风发作时可用秋水仙碱，并尽量避免使用非甾体类抗炎药。
四. 利尿剂抵抗
1. 定义及原因
利尿剂抵抗的定义如下：存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或者尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。目前对利尿剂抵抗的诊断标准尚未统一，通常指每天静脉使用呋塞米≥80 mg，但仍不能达到合适的尿量（<0.5~1.0 ml/kg/h），即为利尿剂抵抗。
出现利尿剂抵抗，首先分析原因，纠正可能存在的以下因素：钠摄入过多、低钠血症、低蛋白血症、低血容量、低氧血症/酸中毒、严重感染、继发性或原发性肾功能不全、药物因素等。
2. 处理对策
利尿剂抵抗的处理对策包括以下几方面。
（1）增加袢利尿剂剂量。
（2）更换袢利尿剂，如托拉塞米、布美他尼。
（3）更改利尿剂用药方法：由口服改为静脉注射、持续静脉泵注、持续静脉泵注加静脉注射。
（4）联合应用不同种类的利尿剂：袢利尿剂+噻嗪类和/或螺内酯、袢利尿剂+血管加压素V2受体拮抗剂。
（5）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺、重组人利钠肽。
（6）联合扩血管药、正性肌力药，改善心功能。
五. 小结
在报告的最后，徐验教授对利尿剂在慢性心衰患者中的应用进行了小结。
（1）利尿剂是心衰治疗的基础药物，有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
（2）在慢性心衰患者中不能将利尿剂作为单一用药，必须与ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂联合使用。
（3）根据患者的具体情况选用恰当的利尿剂。
（4）利尿剂的应用原则为：早期用药，小剂量开始，逐渐增加剂量，以最小有效剂量长期维持'干体重'。
（5）注意监测体重，定期复查电解质和肾功能。
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