双相障碍抑郁发作治疗中使用抗抑郁药物的意义

在全球几乎所有的双相障碍治疗指南中，慎用乃至禁用抗抑郁药物治疗抑郁发作是一个基本共识。尽管这个共识是建立在大量循证医学证据基础之上的，但从临床指导意义上看，却大有可商榷之处。

 

首先，抑郁发作是双相障碍的主流发作形式。一则，绝大多数流行病学调查都发现双相障碍的首次发作多为抑郁发作；二则，双相障碍复发病例的发作形式中抑郁发作大大多于其他发作。例如，有人统计发现，双相障碍患者抑郁发作的次数是躁狂或轻躁狂或轻躁狂发作的39倍之多。所以，从纯粹概率角度来看，双相障碍患者处于抑郁发作状态的机会要远大于其处于躁狂或轻躁狂发作状态，抑郁发作是更普遍的临床现象。

其次，双相障碍患者抑郁发作的持续时间也比躁狂或轻躁狂发作持续时间更长。美国学者在随访146名双相I型障碍患者近13年后，统计出在随访期中47%时间处于有症状阶段，其中抑郁发作的时间是躁狂或其他发作形式的两倍以上。而且，他们对86名双相II型障碍患者随访14年多发现，在占随访期53%的有症状阶段中，抑郁发作与其他发作形式占时间比更高达近17:1。

第三，抑郁发作患者自杀企图和既遂自杀的比例最高。几乎所有的研究都能确认一个共性现象，即双相障碍患者在抑郁发作状态更频繁的自杀企图（suicidal attempt）和更高的既遂（committedsuicide）自杀率。国外学者报道称，那些首次以抑郁发作起病的患者，自杀企图是以其他发作形式起病的双相障碍患者的两倍多。如此看来，抑郁发作是双相障碍患者高自杀率的首要原因。

第四，抑郁发作对双相障碍患者造成的功能损害更严重。前述美国学者对两型双相障碍患者长达十余年的长期随访研究也发现，任何严重程度抑郁发作造成的功能损害程度都大于同等严重程度的轻躁狂或躁狂发作，当然更远远大于心境正常的状态。所以，抑郁发作会严重影响患者的社会适应能力，既可能损害其学业、职业功能，更可能加重病人的病耻感，最终造成每况愈下的功能损害和精神活动衰退。

第五，心理发展水平较低、社会功能较不成熟的儿童青少年患者，很多都是以相对持续病程的抑郁发作为主的形式起病的。因为这些患者所处的特定年龄段，正是发展心理学所称的社会功能快速发展的“敏感期”，抑郁发作导致他们较长时间脱离同龄伙伴，往往造成此后难以弥补的社会功能缺损，以致终生处于社会功能水平“低能”端。这些患者一则难以在成人社会有足够良好的生存竞争能力，二则极易因承受挫折能力的缺陷，在精神应激之下，反复发病、每况愈下，成为社会救济的对象。

第六，儿童和青少年双相障碍患者的抑郁发作中，双重抑郁（double depression）比例更高。这些患者在相当长的时期都存在着恶劣心境（dysthymia），同时有间断出现的重性抑郁发作（major depressive episode）。在恶劣心境状态，他们会表现出明显的易激惹现象，还有频繁的蓄意自伤行为以及形式不一的物质依赖、网络依赖；在抑郁发作阶段，他们可能表现一定程度的迟滞症状，并可能出现频繁的自杀意念与企图。这部分患者不同阶段、不同状态的不同表现常导致医生很难正确诊断，也很难选择合理的治疗。其中，某些双重抑郁患者的有时的表现类似于破坏性心境失调障碍（disruptive mood dysregulation disorde）。

第七，双相障碍患者，尤其是青少年双相障碍抑郁发作患者常合并有焦虑障碍、冲动控制障碍和物质依赖等精神科共病。例如，青少年双相障碍患者中强迫症、社交恐惧症的共病现象非常普遍。甚至有50%以上的患者有一种以上焦虑障碍共病，30%以上有两种以上焦虑障碍共病。而且，其中多数为同期共病（contemporary comorbidity），使临床表现复杂化、功能损害程度加重、治疗矛盾突出。而且，与躁狂发作或轻躁狂发作时相比，在抑郁发作期，患者的这些共病症状也更重，相应的功能损害也更严重。一般而言，在青少年期起病的双相障碍患者，起病年龄愈小，共病愈多，特别是焦虑障碍共病较多。合并有共病，尤其是焦虑障碍共病的双相障碍患者，往往病情更重、功能损害更重、预后更差。

 

基于以上原因，我认为，对双相障碍抑郁发作患者在采取有效的心境稳定治疗措施的同时，需要合理、足量地使用抗抑郁药物治疗。而且，我本人近年来也坚持这样的治疗理念。基于我个人的临床实践，我发现这一治疗策略不仅有助于较快改善患者的抑郁症状、降低自杀风险、缩短抑郁发作期，而且对改善双重抑郁患者的恶劣心境，对伴有焦虑障碍共病的青少年患者抑郁、焦虑症状，都有非常可靠的疗效（治疗抑郁症或抑郁发作的主流药物SSRI类和SNRI类也是治疗焦虑障碍的主流药物）。因此，我希望有更多的精神科医生关注这一治疗策略的意义，采取更可靠的研究方法，探索这一治疗理念的合理性、科学性。