（續系列一）
六、目前全球高龄化议题所遇到的瓶颈
1.确保老年人的收入保障
能否获得、付得起和维持下去的问题，是养老金制度的设计和改革的核心问题。归根结底，老年人收入保障制度的设计需符合国家的实际情况，因此必须反映社会的选择和偏好。为落实付得起、有财政维持能力和平等的老年人保障制度，根据很多国家的现有做法采取多层次的方式建立养老金制度。各国在收入方面和支出方面都采取了措施，以确保这些多层次养老金制度的可负担和可持续性。越来越多的国家采取了提高实际退休年龄的措施。在美国，实际退休年龄到2027年将提高到67岁。根据有明确规定的备有充分资金的养老金制度，年老时养老金的给付取决于所投入资金和投资收入。据信，由于养老金缴款的资本化，这一制度促进了国家的储蓄，并由此推动了整个经济的增长。
2.促进老年人的健康和护理
人口老化可能以两种方式影响保健制度。首先，慢性病病例总数增加，同时还有更多身患残疾的人，都需要医疗专业人员和工作者学习新技能。这给人口迅速老化的国家带来巨大的挑战。其次，是关切如何为那些健康状况无法康复的人提供长期的护理。困难之处在于能否找到办法维护需要护理的人的自尊和独立，让他们继续留在他们所熟悉的环境中。传统的家庭结构以及通常作为向老年人提供非正式护理的主要力量的妇女的角色都在变化，很多国家越来越难于维持目前形式的非正规长期护理安排。
人口老化必将影响到医疗护理的开支，但在未来不一定需要占用多到无法承受的大量国家收入。对保健开支的构成可能需要作实质性的改变，对医疗和长期护理服务给予更多的重视。然而，除此之外，决策者还应考虑在预防性护理和教育方面采取重点明确的措施，例如鼓励不要吸烟和过多饮酒和鼓励通过体育活动减肥。这些措施会有助于减少年老时染上癌症、糖尿病和心血管疾病等慢性病的危险。另一个重点应该是慢性病的康复治疗。可采取这种措施控制因老龄化引起的保健费用的上涨，因为这些措施有助于推延发病和失能。
家庭功能的日益下降，使得完全依赖这种家庭的非正规保健越来越难。这一变化的速度因国而异，但很多国家政府需要考虑订出政策，帮助做出更多的正规长期护理安排，以便扩大现有的家庭和社区保健。
七、案例：日本长期照护服务体系的变革经验
1.日本长期照护保险制度的理念及背景
长期照护保险制度的理念，是将高龄者因年老而需要护理的风险采用「社会保险」的方式进行全社会承担。日本长期照护保险制度就是40岁以上居民作为被保险人必须缴纳保险费，而政府作为保险人，通过提供必要的保健医疗服务及福利服务的给付使陷入需要被护理状态的老人“尽可能地依靠现有的能力从事自立的日常生活”，以促进国民的医疗保健水平和福利服务水平的提高，这项制度也被称为“全民参与的社会福利制度”。
日本于1963年制定了《老人福利法》，它明确了政府在老人福利方面的责任，提出建立老人福利制度的目的是维护高龄者的身心健康和生活稳定。围绕这一目标，该法制定了实施老人福利项目的规定，并明确了中央和地方政府在老人福利设施的设立、运营管理以及财源保障等方面的各种义务和权限。
1983年，日本又实施了《老人保健法》，将包含保健、治疗、康复等多种综合因素的老人医疗从原有老人福利制度中独立出来，单独设立“为了国民老后保持健康和确保适当的医疗，通过实施疾病预防、治疗、康复训练等综合性保健事业，以促进国民保健事业发展和提高老人福祉水平”的“老人保健制度”。该制度将给付内容分为医疗给付以及医疗以外的保健事业给付两个部分。前者是通过保险医疗机构或者老人保健设施向70岁以上或65岁以上70岁以下长期瘫痪的居民提供的医疗服务；后者则是通过市町村保健中心或保健所向40岁以上居民提供的保健事业，具体包括发放健康手册，进行健康教育、健康检查、康复训练等医疗以外的保健活动。
20世纪90年代，为了应对快速到来的老龄社会，日本对《老人福利法》等八项社会福利相关法律进行了一次大的改革，并与《老人福利法》、《老人保健法》相配套，相继两次出台了《推进老年人保健福利十年战略》，也被称为 “新老年黄金计划”。这些公共政策都是通过加大中央财政投入以及将社会福利措施管理权限下移至最基层政府———市町村，来加强居民身边的老人保健福利基础设施建设。
2.日本护理保险制度中的公民参与
20世纪90年代，盛行于欧美公共管理领域的各项改革为日本提供了新思路，一个强调“契约式供给、地方分权、公民参与”的社会福利基础构造改革也在日本全面展开，而护理保险制度的建立与实施更是这一系列改革的集中体现。与过去的高龄者社会福利制度相比较，在“护理保险制度”中，公民参与可以得到这样一些体现。
⑴长者参与选择
需要护理的高龄者不再仅仅处于被动接受护理服务的地位，而是与提供服务者处于“契约关系”的平等地位，因而护理服务的利用者自身参与服务内容的选择。这也是日本社会福利制度整体改革中的一个标志性变化。
⑵企业参与供给
随着老人护理从行政措施向保险方式的契约型选择服务转变，社会福利服务的提供领域开始向民间开放，社区、民间非营利组织甚至营利企业在社会福利事业供给中的作用日趋明显。民间机构已经成为这一领域的主力，无论是机构数还是从业人员数，均占总量的95％以上，且民间参与机构中包含了大量非营利组织。以社区为纽带，社会保障制度为基础、由家庭和企业共同参与的新型社会福利体系是近年来日本出现的一个新趋势。
⑶决策过程参与
日本护理保险制度创立的另一个目的，是借助新制度的实施推进地方分权，强化地方自治。将包括社会福利在内的各项公共服务下放至离居民最近的地方政府，以进一步促进公民对公共政策决策的直接参与。“介护保险制度改变了住民与行政之间的关系，各地住民积极参与当地介护保险制度设计，健康老人主动参与地区自愿者服务，由住民自身构筑地区护理服务网的活动逐步活跃起来。”
⑷成本负担参与
被护理者所发生的费用采取参与式负担是护理保险制度与过去高龄者护理福利制度的根本区别。简单地说，就是采用代际之间以及同代人之间的风险分担来解决老龄者护理的财源问题，而过去则是完全由税收来承担的。虽然税收也是由国民缴纳，但是对于受益人来说，直接负担护理成本的意识比较淡薄，而护理保险制度则通过保险费缴纳、利用付费的形式来明确公民共同参与高龄者社会的成本负担。这一制度的转变，其意义不仅仅在于减轻财政负担，同时还能够唤起全社会对超高龄社会的深入思考。
⑸政府参与制定管理规则
3.长期照护保险制度下的资源再分配
从行政措施到社会保险方式提供高龄者护理服务的转变，是将市场概念引入社会福利领域的制度性改革，其核心就在于通过将护理服务的供需双方关系，“由上而下”的“给予关爱”变为平等互惠的“契约关系”，从而创造一个“准市场”。之所以为“准”，是因为这里的价格是通过“介护报酬”方式，由政府（厚生劳动省）来制定，市场供给者的参与也需要比较严格的政府准入管制。由此，政府在这种新型高龄者护理领域中的角色和责任实现方式也随之发生了变化。政府从高龄者护理服务的“直接供给者”转变为服务体系的“监管者”以及相关利益者的“协调者”。
⑴服务体系的“监管者”
过去，日本政府对高龄者护理福利的人、财、物实施十分严格的直接供给，几乎在所有方面“亲力亲为”；护理保险制度则通过立法对包括公民个人在内的所有相关主体的责任范围进行界定，在政府方面尤其强化了基层政府的责任，即要求市町村担负起制定符合当地实情的政策、实施高龄者护理服务管理的责任。
根据护理服务“准市场”信息不对称、消费者高龄等特点，在“价格管制”之外，政府对护理“需求”和“供给”两个方面的直接管理和监督也成为政府责任的主要实现形式。
在需求方面，既存在第三方支付而产生的“道德风险”问题，又存在护理服务利用者（消费者）缺乏甚至丧失服务质量鉴别能力的问题，因此，护理保险制度主要通过以下举措进行管理和监督：一是制定护理需要的鉴定、审查制度，即通过医疗或类似机构对是否需要以及需要护理的程度进行鉴定后交由市町村审查决定；二是设立“护理计划制作员”资格，协助需要护理者进行合理的消费选择；三是针对患痴呆症的单身老人设立“市民保护人制度”。
下面我们主要介绍日本护理保险制度建立后政府在“供给”方面的监管措施。
首先，把握准入门槛。将高龄者护理服务内容进行项目分类，并根据不同类型的项目设定供给者准入标准。日本很早就通过制定《社会福利事业法》将社会福利项目分为第一类福利事业项目和第二类福利事业项目进行管理。在护理保险制度酝酿过程中，将《社会福利事业法》纳入新的《社会福利法》，并具体就高龄者护理服务项目进行了规定。
简单来说，第一类是指主要向需要重度护理者提供居住型护理或医疗服务的项目；第二类是指居家护理、日间照顾项目以及针对具有较高经济能力者提供的付费养老公寓。
上表归纳了各种高龄者护理项目对不同类型组织机构的准入要求。根据统计资料显示，95％以上占比的民间护理服务项目大多数是由“社会福利法人”或“医疗法人”这样的特殊民间机构提供的。也就是说，对于第一类社会福利事业项目的准入门槛还是比较高的。
其次，严格资质管理。任何一种类型护理服务机构都至少需要向当地都道府县一级政府进行登记才能被准予参加护理服务的供给。这意味着各种护理服务机构在准入之后，仍然必须接受行政部门的“资质管理”，尤其是享受税收及补贴等优惠的社会福利法人、公益法人、NPO，更是需要接受行政部门的年检、实地考察等来维持其“资质”。除了对机构资质进行认定和管理外，政府还针对个人新设立了护理服务专业人员的资质，并对专业人员进行培训、考核和检查。
最后，强化质量监管。一方面，通过对准入资格的审核纳入对基础条件（如场所、设备、人员）的质量控制；另一方面，将“质量标准”嵌入“护理报酬”设定中，在实现“价格管制”的同时进行质量管理。此外，《护理保险法》中还设立了“护理服务信息公开制度”，目的之一也是期待通过外部监督来强化对供给机构的服务质量监管。
⑵相关利益的“协调者”
“护理”从“福利措施”到“契约服务”的转变，也让政府从高高在上“施恩者”的地位转变，更加注重其协调者的作用。其中，主要有三方面的协调：市场宏观供求平衡协调、消费者弱势与服务提供者强势之间的协调以及各群体间的成本负担关系协调。
由于护理服务市场缺乏通过价格进行自我调节的功能，因此，对供需平衡的调节是保险制度下各级政府的重要职能，而日本护理保险制度是通过“介护保险事业计划”来明确的。“介护保险事业计划”实际上是根据各种社会、经济因素来对护理需求量进行预测，并同时确定一段时期（一般为3年）的护理供给规模。
《护理保险法》规定，中央政府（具体为厚生劳动省）具有制定和完善有关“介护保险事业计划”指导方针的责任；市町村具有制定和不断完善本地“介护保险事业计划”的责任；都道府县则具有制定和不断完善“介护保险事业支援计划”的责任。可以看出，对于护理服务供需的调节功能主要还是落在市町村一级的基层地方政府，中央政府提供方向和信息，而都道府县则处于援助地位。市町村每三年调整一次本地的护理服务供给计划，并据此审批各项民间机构的参入。
与一般消费者不同，高龄者对于护理服务的需要往往不可中断，但并非所有护理服务机构均能具备持久性和稳定性。为此，日本政府在2009年《护理保险法》的修改案中补充了《护理保险事业者管理体制》的内容，要求政府发挥对护理服务消费者和提供者之间关系的协调及制约作用。规定要求各民间护理服务机构如果要中断业务，必须至少在停业前一个月向都道府登记并接受指导，共同协调落实能够继续提供护理服务的其他机构来接受原有业务。这项法律还规定，对于采取不正当手段停业的机构将实施“连坐制”，即对该机构相关联单位也采取处罚措施；对于因经营不善而破产的收费养老公寓，则要求创建者以及主要负责人实施个人赔偿。
除了上述协调功能不可或缺外，在以全民参与为特征的护理保险制度中，各个利益群体间财源负担协调更是重中之重的问题，这正是本文下面将要介绍的政府在护理保险制度中的财政责任。（待续）
【参考资料】
1. 联合国网站。
2. 足立泰美等，《公民参与社会福利事业和政府的责任：日本护理保险制度实施十三年的借鉴与启示》。
3. 徐伟昀等，2001《如何因应台湾高龄社会需求之研究》。（台湾立法院图书馆编印）
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