大柴胡汤证一案析疑

杨某某，男16岁，2016年10月15日上午初诊。病儿家长告知，患儿昨日晚上发热恶寒无汗头痛，今早不欲食。问诊，患者自述心下满，总想吐，口渴欲饮，嗓子不痛，仍恶寒无汗头痛，身体不痛；触摸患者手足冷；望诊，面黯黄似垢，舌苔微黄；诊脉，弦数。没有量体温，估摸有39度（本人经验：触摸人体皮肤微凉或微温者为常温，温者为37℃度，温热者为38℃，热者为39℃，微烫者为40℃）。与大柴胡汤：

柴胡40g、黄芩14g、清半夏14g、枳实14g、白芍14g、大黄10g、生姜24g、大枣6枚切片。

上药以水1200ml，煮取600ml，去滓，再煎取300ml，分二次温服。

家长取药后还没有煮药，孩子即腹泻一次，家长打电话问：孩子腹泻了，是不是还服这药？嘱其照服不改方，此腹泻正是大柴胡汤证。服药后，至晚上共腹泻3次，热退人安。

疑点，“总想吐、口渴”，小柴胡和大柴胡都有此证，与大柴胡是根据舌苔微黄。虽然经曰“舌上白苔者，可与小柴胡汤”，“舌黄未下者，下之黄自去”。但是此苔微黄与大柴胡汤，我还不是很放心，所以嘱咐孩子家长，“服药后有什么变化再联系”。孩子家长告知还未服药，孩子就腹泻了。这是大柴胡汤确证，大柴胡汤证病势向里，“心下满、腹泻”证明了其病势向里。

还有两个疑点。其一，病人发热恶寒无汗头痛似为病在太阳，并不是寒热往来的柴胡证，为什么不用桂枝麻黄？考虑其“口渴、苔微黄、心下满、总想吐”，为邪气入里，而且脉不浮。太阳证主脉浮，柴胡证主脉弦。脉不浮者也有可能是太阳证，但证据是“面色反有热色”，即“面色缘缘正赤”。此案病人的脉象和面色都无表阳征象，故以柴胡生姜解外为宜。其二，小柴胡汤或然证有“若渴，去半夏，加人参，栝蒌根”，此案病证有渴欲饮水，为什么不去半夏？考虑小柴胡汤或然证“若渴，去半夏”，必为不呕，不呕为心下无水气，故去半夏。此案病人总想吐，则为心下有水气，故不去半夏。

此病案符合大柴胡汤证病位在心下，且病势向里之病机，故与大柴胡汤即效。可见寒热往来不一定是柴胡汤必见证。