小青龙汤证的寒热兼证

小青龙汤证兼内热的表现是脉浮、烦躁。如《金匮要略》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙汤证兼内热脉浮、烦躁者,张仲景的治法是加石膏清热。有如大青龙汤证外寒内热脉浮烦躁者用石膏清热一样。兼内热的表现是脉浮、烦躁，那么兼内寒的表现就应与之相反，应是脉沉、安静。兼内寒者应加附子温里。有如麻黄附子细辛汤证、附子汤证、四逆汤证等脉沉内寒用附子温里一样。这个判断是经过临床验证得出来的。

医案举例：女童8岁半，几天前咳嗽，发低热，服小青龙汤一剂热退，仍偶咳。几天后复发热，咳嗽加重，自服小青龙汤一剂，热不退、咳不减；服柴胡口服液亦无效。

刻诊：满面潮红，无汗，不恶寒，无烦躁，精神如常，咽不疼，不欲饮水，腹软不胀，舌淡红苔白，脉数而沉、尺脉沉弱。测腋下体温39℃。

   处方：小青龙汤加附子

   麻黄10g  桂枝10g  白芍10g  细辛3g  干姜6g  五味子6g  苏子10g 炙甘草10g  附子6g

   3剂水煎服，日一剂。每剂药用水500毫升，煮取100毫升，分3次温服。

   服药一剂，热除，咳嗽明显减轻。

   诊断思路：满面潮红，是翕翕发热。翕翕发热是阳气怫郁在表。阳气怫郁在表应当脉浮，脉反沉是里阳不足。无烦躁是邪热未入里。不欲饮水是脾胃阳气不足。咳逆是胸肺有水气。脉数是阴气虚。胸肺有水气需要外宣发散水气，且又满面潮红，这是阳气怫郁在表不得外越。阳气怫郁者法当发汗，但是脉沉，不欲饮水是阴寒的表现，需要温里助阳。故以小青龙汤宣肺发汗化饮，加附子温里助阳。

   由此总结：小青龙加石膏汤证是表有邪气合并心下有饮又兼有内热，故表现为脉浮、烦躁。如果脉沉无烦躁又不欲饮水者，则是表有邪气合并心下有饮又兼有内寒。所以，翕翕发热、咳逆、无烦躁、不恶寒、不欲饮水、脉数而沉者，是表有邪气、心下有饮并兼有内寒，可与小青龙加附子汤。这里有一个难点是“不恶寒”。不恶寒怎么确定兼有内寒阳虚，需要用附子温里助阳呢？这是根据其脉沉、无烦躁确定的。虽然里阴、里阳证都会出现烦躁，但是其人安静无烦躁者，必没有内热。脉沉、人静者，就是里阳不足。不温里助阳，则其人体能不够，必不能有效祛邪。