小青龙汤证兼内热的表现是脉浮、烦躁。如《金匮要略》曰:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”小青龙汤证兼内热脉浮、烦躁者,张仲景的治法是加石膏清热。有如大青龙汤证外寒内热脉浮烦躁者用石膏清热一样。兼内热的表现是脉浮、烦躁,那么兼内寒的表现就应与之相反,应是脉沉、安静。兼内寒者应加附子温里。有如麻黄附子细辛汤证、附子汤证、四逆汤证等脉沉内寒用附子温里一样。这个判断是经过临床验证得出来的。
医案举例:女童8岁半,几天前咳嗽,发低热,服小青龙汤一剂热退,仍偶咳。几天后复发热,咳嗽加重,自服小青龙汤一剂,热不退、咳不减;服柴胡口服液亦无效。
刻诊:满面潮红,无汗,不恶寒,无烦躁,精神如常,咽不疼,不欲饮水,腹软不胀,舌淡红苔白,脉数而沉、尺脉沉弱。测腋下体温39℃。
处方:小青龙汤加附子
麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 细辛3g 干姜6g 五味子6g 苏子10g 炙甘草10g 附子6g
3剂水煎服,日一剂。每剂药用水500毫升,煮取100毫升,分3次温服。
服药一剂,热除,咳嗽明显减轻。
诊断思路:满面潮红,是翕翕发热。翕翕发热是阳气怫郁在表。阳气怫郁在表应当脉浮,脉反沉是里阳不足。无烦躁是邪热未入里。不欲饮水是脾胃阳气不足。咳逆是胸肺有水气。脉数是阴气虚。胸肺有水气需要外宣发散水气,且又满面潮红,这是阳气怫郁在表不得外越。阳气怫郁者法当发汗,但是脉沉,不欲饮水是阴寒的表现,需要温里助阳。故以小青龙汤宣肺发汗化饮,加附子温里助阳。
由此总结:小青龙加石膏汤证是表有邪气合并心下有饮又兼有内热,故表现为脉浮、烦躁。如果脉沉无烦躁又不欲饮水者,则是表有邪气合并心下有饮又兼有内寒。所以,翕翕发热、咳逆、无烦躁、不恶寒、不欲饮水、脉数而沉者,是表有邪气、心下有饮并兼有内寒,可与小青龙加附子汤。这里有一个难点是“不恶寒”。不恶寒怎么确定兼有内寒阳虚,需要用附子温里助阳呢?这是根据其脉沉、无烦躁确定的。虽然里阴、里阳证都会出现烦躁,但是其人安静无烦躁者,必没有内热。脉沉、人静者,就是里阳不足。不温里助阳,则其人体能不够,必不能有效祛邪。
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