第三章、陽明病
第一節無方證條文
傷寒198:陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。
【注】:頭眩既可能有飲,也可能是熱,也可能血虛,這條「能食」,說明胃不寒,沒有飲。又説「不惡寒」,說明是熱攻衝頭的頭眩。沒有上條的「厥」,沒有陰陽不相接情況,所以還不是「苦頭痛」,只是「頭眩」。熱上亢波及於肺而咳,故咽痛。咽痛而咳乃少陽證。少陽不僅有柴胡證,還有熱犯孔竅的症候。第263條:「少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。」「頭眩」,其實也是「目眩」互詞。「咽痛」,比「咽干」更進一步。
因此,這條就清楚了,有少陽證,而題首是「陽明病」,所以是指少陽正向陽明轉變的少陽陽明並病,目前以少陽為主。
怎麼治?條文沒有說,用小柴胡加石膏是可以的。但這條有咽痛伴咳嗽,因此可考虑再合方桔梗湯。
傷寒199:陽明病無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。
【注】:陽明病法多汗,現在「陽明病無汗」,指熱不得外越,小便再不利,濕也不得下瀉,這是陽明病同時有「係在太陰」的濕熱時常有的現象。
這時雖然已經是陽明病了,但熱並不是太甚,故濕熱相博,這就是所謂「係在太陰」了。這時如果有汗,或者小便正常,濕和熱就能夠隨之而出了。但是往往既無汗,又小便不利,里熱既不得外越,濕氣又郁在里面,造成心中懊憹,容易發生黃疸。懊憹是什麼感覺?就是有點燒心而煩的感覺。這條是談陽明夾濕。
陽明濕熱的黃疸是陽明病的一個專題,留在後面學習。
傷寒200:陽明病,被火,額上微汗出而小便不利者,必發黃。
【注】:陽明病只是額上微汗出,旁處無汗,說明熱也不得外越,小便再不利,所以也必發黃。
傷寒201:陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時,但浮者,必盜汗出。
【注】:脈浮緊的外證還存在,這是太陽傷寒轉屬陽明,即便轉屬陽明,也只能潮熱發作有時而已,往往自盜汗,這條言外之意,此時尚不可下。
傷寒202:陽明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。
【注】:里有熱必渴,若只口乾燥而不欲飲,這說明熱在血分,迫血妄行,常常鼻衄。
傷寒203:陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已瘥,尚微煩不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。
【注】:起首陽明病,是伊尹條文。開始醫發汗而瘥,必是太陽,但「本自汗出」應是桂枝證,而「更重發汗」,可能用了麻黃湯,因發汗力度太大,雖病已瘥(指表解),卻「微煩」,有點里熱了。注意使用了倒裝句。發汗必損津液,故大便硬,但是否一定是陽明吧胃家實呢?接下來進一步分析。如果小便又逐漸少了,有可能供應胃腸的津液正恢復,大便也會隨之正常,這就不一定發展成陽明病了。當然也可能小便的減少是津液虛的緣故,這就會真正成為陽明病胃家實。這條談的是辯證方法。同時指出不可過度治療,還指出還指出人體有自愈力。
傷寒204:傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。
【注】:題首「傷寒」乃仲景廣論。嘔,有少陽證,另有陽明證時,怎麼辦?關鍵在嘔多的 「多」字,表明此乃少陽陽明并病更偏於少陽,未到可以「攻」下的時候。怎麼治?大小柴胡加石膏,隨證而治。
傷寒205:陽明病,心下硬滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。
【注】:這條來自伊尹湯液經。「心下硬滿」指胃硬滿,若無熱證,乃胃虛有停飲,或乃太陰之腹滿虛證,或乃陽明太陰並病之實滿,「不可攻之」,指不可隨便以承氣輩攻下。這里用「陽明病」三字,是要人注意「心下硬滿」不一定就是陽明胃家實。這條是說心下硬滿有多種可能,有實滿,有虛滿,不能貿然攻之。即使是實滿,若無明顯熱相,也不可攻,這個「攻」特指大承氣湯。嚴格說,下法指大承氣湯,所以凡講「攻下」,仲景用語大多指大承氣湯。使用大承氣必須謹慎,在仲景書中有關大承氣湯的條文也最多。
傷寒206:陽明病,面合色赤,不可攻之。必發熱,色黃者,小便不利也。
【注】:阳明病,面赤為陽氣怫郁在表,要出汗而汗不出故發紅。是不是有表證呢?這條實際是告誡我們,不要見到面赤就認為是陽明,也可能還有點表。此即使為陽明證,亦「不可攻之」,不可以承氣輩下也,若下之則虛其內,邪熱內陷,一旦小便不利,熱與水相郁就要發黃疸了。
傷寒210:夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲者,重語也。直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。
【注】:里實證和虛證都會發生譫語。里實的譫語,是說胡話。虛證的譫語稱為鄭聲,說話顛三倒四。這條還是談里實的譫語,但同時津液虛竭,不但說胡話,還津液不榮於目而兩眼直視。喘滿者,氣脫於上。下利者,津液虛脫於下。這是死證了。陽明病實證并不難治,既該謹慎,又要大膽,該用大承氣必得用。遇到熱實,千萬不能亂用滋陰清熱,越補越實,發展到氣脫的時候就非死不可了。
傷寒211:發汗多,重發汗者,亡其陽,譫語,脈短者死,脈自和者不死。
【注】:發汗多(指用麻黃湯)亡津液,所以麻黃湯不能重複使用,太陽病發了汗即使表未解,也只能續用桂枝湯。傷津液後胃中燥實容易發生譫語,說明有燥屎了。如果這時「脈短」,指上不及寸,下不及尺,說明血液津液虛竭,這是死證。若「脈自和」,即雖然傷津液亡陽譫語但還未「脈短」,還有救。
傷寒218:傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在里。而反發其汗,津液越出,大便為難。表虛里實,久則譫語。
【注】:「傷寒」,是仲景論廣。太陽病四五日脈沉,是傳里了。「喘滿」,里有熱也有實,應該用小承氣湯試試大便硬不硬。但是醫生以為表未解,「反發其汗」,再奪津液,時間一長沒有不發生譫語的。怎麼辦?沒有說,急當以大承氣救之。
傷寒245:脈陽微而汗出少者,為自和也,汗出多者,為太過。陽脈實因發其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕於里,亡津液,大便因硬也。
傷寒246:脈浮而芤,浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。
【注】:兩條僅談脈,恐叔和加,不注。列此參考。
傷寒259:傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。
【注】:這條雖短,含義頗豐。
太陽傷寒發汗後發生黃疸了,這是何故?這是因為一開始就是太陽傷寒證且夾寒飲,是太陽太陰合病,僅靠發汗不行,非得解表與利小便去水氣同時進行,像桂枝去芍藥加茯苓白術都屬於這類。發黃疸,一般因濕熱瘀於里,熱勝,濕隨熱化發黃,大便也燥結,這叫做陽黃,用茵陳蒿湯之類。這條寒濕在里也會發黃,伴大便稀溏,叫做陰黃,很像是黃疸性肝炎。這時應從寒濕中求之,如果還沒有到大便溏地步,可用茵陳五苓。如果伴便溏,可用附子理中茵陳。
傷寒369:傷寒下利,日十餘行,脈反實者,死。
【注】:「傷寒」,是仲景論廣。下利日十余行脈不虛反實,這究竟是熱利還是寒利?有爭議。一種說是熱利,一種說是寒利。但其實根據實際情況也好辯。
如果是陽證下利脈實,當屬熱利。一天十餘次,脈本應虛反實,這時應當用腹診確定一下有拒按否?明確一下有無里實。如果里實,脈實當指此,那屬於熱結旁流,參見金匱要略嘔吐噦下利病39條,宜急下之以存陰。如果沒有里實,這種脈實無疑是邪氣實,是死證。而脈弱反而能愈。
如果是陰證里虛寒下利,脈也本應虛,卻反實,這是真陽所現的「真臟脈」(迴光返照),也是死證,而脈弱亦反而能救。所以兩種解釋對於「死證」的結論都是一樣的。
【時方舉例】:四君子湯
四君子湯是時方名方,教科書說它的主治:「面色萎白,語言低微,氣短乏力,食少便溏,舌淡苔白,脈虛弱。」四君子湯組成:人參、白術、茯苓、甘草。
從四君子湯的藥物組成看,用經方分類,它是太陰方。方是好方,但教材有一定問題。
1、「面色萎白,語言低微」不算是過硬的證。健康的人也會有面色白的。有的人性格使然一貫語言低微。
2、真正問題在於:
如果「食少,舌淡苔白,脈虛弱」,這是「氣虛」,四君子湯是可行的。
但是如果「食少便溏,舌淡苔白,脈虛弱」,這是「氣虛里寒」了,多了「便溏」二字,恐怕要加幹姜、附子了。
联系客服