伤寒论、金匮要略自学课程录（71）——太阳阳明合病方证

伤寒论、金匮要略自学课程录（71）

第六章、太阳阳明合病

7、厚朴七物汤

【组方】：厚朴半斤，甘草，大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚（约72克），桂枝二两，生姜五两。右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者，加半夏五合，下利去大黄；寒多者，加生姜至半斤。

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金匮·腹满寒病宿食病第9：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

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【注】：本条可从两方面分析。

①先以方测证。方中有桂枝、生姜、甘草、大枣，应当有发热汗出恶风的太阳证，又有厚朴、枳实，大黄，以小承气方义加重枳实、厚朴以消腹胀满。所以本方主治既有太阳表证又有阳明腹胀里证，当是太阳阳明并病。

②以脉证析方。脉浮而数表示有热，这个热既有里，同时也有表。腹满为里实，但饮食如故表明里实并没有到达纯阳明的里实证。因此这是一个太阳病未解，又进入阳明里实的情况，是太阳阳明并病。厚朴七物汤即桂枝去芍药汤加三物厚朴汤（或小承气汤），并加大厚朴、枳实的用量。桂枝去芍药解表，三物厚朴汤（或小承气汤）治阳明实胀满，达到太阳阳明同治的目的。

脉浮而数为病在表，腹满为在里，发热为表里共有证。发热脉浮数而不恶寒，又是十日之久的并病，已属可下证，以腹满，尤其上腹满，宜用本方。此可与“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”互参（见伤寒论257条）。

8、桂枝加龙骨牡蛎汤

【组方】：桂枝，芍药，生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨，牡蛎各三两。右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

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金匮·血痹虚劳病8：夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目眩髪落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

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【注】：

该方证之基础是桂枝汤，故应常有自汗出或盗汗的营卫不谐证。方中加了龙骨、牡蛎，除了营卫不谐，兼见所列诸证：男子（梦交）失精、阴头寒，女子情欲妄动梦交，以及神志不宁、少腹弦急、目眩髪落，脉见诸芤微紧（不迟）者，大多乃久病津血虚之候。

对于这些症候，内经家谓之“心肾不交”，我们不去追究这些五行脏腑的东西，而从六经八纲探讨其病理。在以上症候中，我们看到了因津血虚则气上冲，阳气不旺于下，反应在下则阴头寒、少腹弦急；血热、虚阳上扰、瘀血集于头部则目眩、髪落。

“脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”十二字，有一“迟”字，并非该方证精准描述，乃针对虚芤之脉插论之文也。脉虚者，为浮大无根之脉；芤者，中空之脉；迟者，不速之脉。三脉皆应气血之虚。得芤动而微紧，则为失精、梦交之脉。动者，惟关上有，与脐上之筑动应之。该方证有“亡血、失精”但并无“清谷”，并非虚寒，故脉微紧而不迟也。

故冯世伦先生将其归于太阳阳明合病。

龙牡固精、敛神、定志、止胸腹动悸，合桂枝汤调荣卫和气血，是该证的正治。

《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。用此二方适证加减，确有奇效。变治的二加龙骨汤应当还有明显下寒。

【药物】：

牡蛎：因先天或误治之虚弱、腹部软弱而未陷于阴证者，用于治胸腹悸动为主目的，治惊狂、烦躁、幻觉、不眠等为副目的。牡蛎又能下水，故其初得遍历胃中，而免吐水腹痛等证。

牡蛎、黄连、龙骨皆治烦躁。然黄连主膻中；龙骨主脐下；牡蛎所主部位不定，多用于胸腹烦躁。

牡蛎与黄连疑似。然黄连用于实证，牡蛎用于虚证；黄连主热伏，常用于脑充血之颜面潮红，牡蛎则不然。

牡蛎、茯苓皆主悸。然茯苓悸小，而牡蛎动悸大；茯苓有肌肉痉挛，牡蛎无；茯苓无渴牡蛎有。

龙骨：为收敛药，主衰脱与脐下动悸，兼主烦躁惊狂失精。

9、桂枝甘草龙骨牡蛎汤

【组方】：桂枝一两，炙甘草二两，牡蛎二两，龙骨二两。上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

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伤寒118：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

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【注】：

结合116条，脉浮宜以汗解，火疗即使火气虽微，内攻则有力，焦骨伤筋，邪无所出，病从腰以下必重而痹，故称火逆，欲自解者，必当先烦，仍需以汗而解。所以火逆病，补救还是应该解表不应该下，下之亦属逆治。当用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂枝甘草汤证乃表虚、津虚、气上冲而心下悸，又见烦躁惊狂，故加龙骨牡蛎。与桂枝加龙骨牡蛎汤比，则虚并不是要证，烦躁惊狂是其主证。

现代研究：临床报道本方加减治疗心力衰竭，见于盗汗、遗精、遗尿、早搏、心神受扰、病毒性心肌炎等。实验研究表明桂枝甘草龙骨牡蛎汤有抗抑郁、改善更年期综合征等作用。

【方歌】：桂枝甘草龙牡汤，心阳不振补心方。心悸不安动忧甚，形寒面白保安康。

10、桂姜枳实汤

【组方】：桂枝，生姜各三两，枳实五枚（70克）。右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

【仲景训示】：

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金匮·胸痹心痛短气病8：心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

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【注】：

胸痹，心脏部有异常感觉病证之总称。心中痞，谓心脏部有闭塞之自觉。就是心胸痞闷，憋闷的难受，不舒服。诸逆，包括气逆、呕逆、冲逆、吐逆、哕逆等证。还有心悬痛，包括较轻的心里空虚心悬到了嗓子眼的闷痛，以及较重的心绞痛，汤本求真谓之狭心证。桂枝生姜枳实汤主之，桂枝镇痛治逆。生姜也温胃、发散、降逆。枳实行气。这个方子不常单独用，常与大柴胡汤合用。

胡老经验，如遇三阳太阴并病的心绞痛，一般用大柴胡汤配桂枝茯苓丸或配桂枝生姜枳实汤。若有热明显，再加石膏。如果大便偏干，加大黄用六克，如果大便不干，大黄可以少用。石膏配大黄降血压也挺好，对心血管病并发高血压有疗效。用大柴胡汤桂枝茯苓丸治一切心血管的病都可以，并不严格限定在三阳太阴并病。如果心悸厉害大量用桂枝。茯苓也有利于治心悸。

经验表明，对胸痺用大柴胡汤合桃核承气汤，屡奏奇效，是因合方中包含本方之故。

【桂枝生姜枳实汤病机】：

气逆、饮逆、痰逆、心悬痛。证见：自觉心脏部异常，闭塞，诸逆，心绞痛。

该方证以枳实配伍主气冲的桂枝，和治饮逆的生姜，故治诸逆（指痰饮客气冲逆而言），以举心中痞塞而心悬痛者。

主要都是实证。气逆乃归表，饮逆、痰逆归里。饮、痰之里实，从实的角度属阳，从水的角度属阴。故正属太阳阳明合病，而又可跨属太阳阳明太阴合病。