伤寒论、金匮要略自学课程录(71)
第六章、太阳阳明合病
7、厚朴七物汤
【组方】:厚朴半斤,甘草,大黄各三两,大枣十枚,枳实五枚(约72克),桂枝二两,生姜五两。右七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者,加半夏五合,下利去大黄;寒多者,加生姜至半斤。
①先以方测证。方中有桂枝、生姜、甘草、大枣,应当有发热汗出恶风的太阳证,又有厚朴、枳实,大黄,以小承气方义加重枳实、厚朴以消腹胀满。所以本方主治既有太阳表证又有阳明腹胀里证,当是太阳阳明并病。
②以脉证析方。脉浮而数表示有热,这个热既有里,同时也有表。腹满为里实,但饮食如故表明里实并没有到达纯阳明的里实证。因此这是一个太阳病未解,又进入阳明里实的情况,是太阳阳明并病。厚朴七物汤即桂枝去芍药汤加三物厚朴汤(或小承气汤),并加大厚朴、枳实的用量。桂枝去芍药解表,三物厚朴汤(或小承气汤)治阳明实胀满,达到太阳阳明同治的目的。
脉浮而数为病在表,腹满为在里,发热为表里共有证。发热脉浮数而不恶寒,又是十日之久的并病,已属可下证,以腹满,尤其上腹满,宜用本方。此可与“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”互参(见伤寒论257条)。
8、桂枝加龙骨牡蛎汤
【组方】:桂枝,芍药,生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚,龙骨,牡蛎各三两。右七味,以水七升,煮取三升,分温三服。
该方证之基础是桂枝汤,故应常有自汗出或盗汗的营卫不谐证。方中加了龙骨、牡蛎,除了营卫不谐,兼见所列诸证:男子(梦交)失精、阴头寒,女子情欲妄动梦交,以及神志不宁、少腹弦急、目眩髪落,脉见诸芤微紧(不迟)者,大多乃久病津血虚之候。
对于这些症候,内经家谓之“心肾不交”,我们不去追究这些五行脏腑的东西,而从六经八纲探讨其病理。在以上症候中,我们看到了因津血虚则气上冲,阳气不旺于下,反应在下则阴头寒、少腹弦急;血热、虚阳上扰、瘀血集于头部则目眩、髪落。
“脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精”十二字,有一“迟”字,并非该方证精准描述,乃针对虚芤之脉插论之文也。脉虚者,为浮大无根之脉;芤者,中空之脉;迟者,不速之脉。三脉皆应气血之虚。得芤动而微紧,则为失精、梦交之脉。动者,惟关上有,与脐上之筑动应之。该方证有“亡血、失精”但并无“清谷”,并非虚寒,故脉微紧而不迟也。
故冯世伦先生将其归于太阳阳明合病。
龙牡固精、敛神、定志、止胸腹动悸,合桂枝汤调荣卫和气血,是该证的正治。
《小品》云:“虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龙骨汤”,是该证的变治。用此二方适证加减,确有奇效。变治的二加龙骨汤应当还有明显下寒。
牡蛎:因先天或误治之虚弱、腹部软弱而未陷于阴证者,用于治胸腹悸动为主目的,治惊狂、烦躁、幻觉、不眠等为副目的。牡蛎又能下水,故其初得遍历胃中,而免吐水腹痛等证。
牡蛎、黄连、龙骨皆治烦躁。然黄连主膻中;龙骨主脐下;牡蛎所主部位不定,多用于胸腹烦躁。
牡蛎与黄连疑似。然黄连用于实证,牡蛎用于虚证;黄连主热伏,常用于脑充血之颜面潮红,牡蛎则不然。
牡蛎、茯苓皆主悸。然茯苓悸小,而牡蛎动悸大;茯苓有肌肉痉挛,牡蛎无;茯苓无渴牡蛎有。
龙骨:为收敛药,主衰脱与脐下动悸,兼主烦躁惊狂失精。
9、桂枝甘草龙骨牡蛎汤
【组方】:桂枝一两,炙甘草二两,牡蛎二两,龙骨二两。上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
结合116条,脉浮宜以汗解,火疗即使火气虽微,内攻则有力,焦骨伤筋,邪无所出,病从腰以下必重而痹,故称火逆,欲自解者,必当先烦,仍需以汗而解。所以火逆病,补救还是应该解表不应该下,下之亦属逆治。当用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
桂枝甘草汤证乃表虚、津虚、气上冲而心下悸,又见烦躁惊狂,故加龙骨牡蛎。与桂枝加龙骨牡蛎汤比,则虚并不是要证,烦躁惊狂是其主证。
现代研究:临床报道本方加减治疗心力衰竭,见于盗汗、遗精、遗尿、早搏、心神受扰、病毒性心肌炎等。实验研究表明桂枝甘草龙骨牡蛎汤有抗抑郁、改善更年期综合征等作用。
【方歌】:桂枝甘草龙牡汤,心阳不振补心方。心悸不安动忧甚,形寒面白保安康。
10、桂姜枳实汤
【组方】:桂枝,生姜各三两,枳实五枚(70克)。右三味,以水六升,煮取三升,分温三服。
【仲景训示】:
胸痹,心脏部有异常感觉病证之总称。心中痞,谓心脏部有闭塞之自觉。就是心胸痞闷,憋闷的难受,不舒服。诸逆,包括气逆、呕逆、冲逆、吐逆、哕逆等证。还有心悬痛,包括较轻的心里空虚心悬到了嗓子眼的闷痛,以及较重的心绞痛,汤本求真谓之狭心证。桂枝生姜枳实汤主之,桂枝镇痛治逆。生姜也温胃、发散、降逆。枳实行气。这个方子不常单独用,常与大柴胡汤合用。
胡老经验,如遇三阳太阴并病的心绞痛,一般用大柴胡汤配桂枝茯苓丸或配桂枝生姜枳实汤。若有热明显,再加石膏。如果大便偏干,加大黄用六克,如果大便不干,大黄可以少用。石膏配大黄降血压也挺好,对心血管病并发高血压有疗效。用大柴胡汤桂枝茯苓丸治一切心血管的病都可以,并不严格限定在三阳太阴并病。如果心悸厉害大量用桂枝。茯苓也有利于治心悸。
经验表明,对胸痺用大柴胡汤合桃核承气汤,屡奏奇效,是因合方中包含本方之故。
气逆、饮逆、痰逆、心悬痛。证见:自觉心脏部异常,闭塞,诸逆,心绞痛。
该方证以枳实配伍主气冲的桂枝,和治饮逆的生姜,故治诸逆(指痰饮客气冲逆而言),以举心中痞塞而心悬痛者。
主要都是实证。气逆乃归表,饮逆、痰逆归里。饮、痰之里实,从实的角度属阳,从水的角度属阴。故正属太阳阳明合病,而又可跨属太阳阳明太阴合病。
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