珠江康复 ID zjyykfk
编辑：潘富成
作者：刘巍、林鸿新、谢彦彤
PART1基本情况
病史简介
患者张楚芬，中年女性，53岁。因摔伤后颈部、左肩部活动受限8月余入院。
现病史：
患者于8月余前（2017-12-23）走楼梯时不慎从高处摔下后出现一过性不省人事，醒后对受伤经过不能回忆，无恶心呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等。
患者醒后自觉左前臂疼痛剧烈，运动受限。家属立即将其送至当地医院就诊，查头颅CT示：额骨左侧、左侧眼眶顶壁及外侧壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁骨折；右侧寰椎侧块考虑骨折可能。后转至汕头大学附属第一医院关节外科就诊，查颈椎MR提示：C1-3椎体水泡椎管内前蛛网膜下腔条片状短T1短T2信号影，考虑少许积血。右侧枕髁、寰椎右侧及C7右侧附件可见可疑小片状骨髓水肿。左腕关节DR示：左侧桡骨远端骨折。
请神经外科会诊后建议保守治疗，定期复查。遂予左前臂石膏托外固定，颈托外固定，绝对卧床，予促进骨愈合、止痛、改善循环、对症支持等药物治疗
患者经治疗后病情逐渐好转，逐步摇高床头行康复锻炼，2018-01-27复查头颅CT检查提示：左额颞部硬膜下积液、积血较前吸收缩小，少量蛛网膜下腔出血较前吸收减少。双侧顶部、左额部、左眼眶周围软组织肿胀较前减轻，左侧颞下窝软组织肿胀渗出较前减轻。颈椎MR提示：积血、骨髓水肿基本吸收。颈椎后方软组织少许渗出较前吸收。
患者于2018-02-04出院返回家中，因在家中长期缺乏功能锻炼后逐渐出现颈、肩部活动受限，伴活动后疼痛、无力感
现患者主动、被动颈肩部活动均受限，活动后疼痛、无力感明显，腕关节主动活动僵硬，被动活动尚可，于2018-08-08于我科就诊
既往史：既往无高血压、糖尿病、肝炎、肾病等慢性疾病
婚育史 : 已婚已育，配偶及子女体健
家族史：家族中无类似疾病史
专科查体
颈椎生理曲度变直，颈椎主动、被动活动受限：前屈20度，后仰20度，左侧弯20度，右侧弯20度，左侧旋转30度，右侧旋转30度，左肩关节主动、被动活动受限，前屈90度，后伸30度，外展80度，内收30度。右肩关节主动、被动活动正常。颈部各向活动无诱发头晕。
颈肩部肌肉稍紧张，左侧枕大、枕小神经出孔可有压痛，双侧颈椎棘突无明显压痛，颈4、5、6左侧脊旁肌轻压痛。左侧肩胛提肌处压痛明显，冈下肌、小圆肌处轻压痛，余肩袖肌群无明显压痛，喙突、关节囊中部轻压痛。四肢肌张力正常。肌力：四肢肌力正常。四肢及躯干感觉正常。左侧肱二头肌腱反射++，右侧肱二头肌腱反射++，左侧肱三头肌腱反射++，右侧肱三头肌腱反射++，左侧桡骨膜反射++，右侧桡骨膜反射++，左侧膝反射++，右侧膝反射++，左侧跟腱反射++，右侧跟腱反射++，腹壁反射对称。双侧Hoffmann征阴性，双侧Rossolimo征阴性，双侧Babinski征阴性。
压顶试验阴性，双侧臂丛神经牵拉试验阴性。抬离试验阳性。落臂试验、外展抗阻试验、空罐试验、压腹试验、肩峰撞击试验、Hawkins征阴性。
辅助检查
左尺桡骨正侧位：左尺桡骨骨质未见明显异常，请结合临床。
左肩关节正侧位：左肩关节骨质未见异常。
颈椎正侧开口位：颈椎退行性改变。
头颅CT：未见明显异常。
肌电图检查：所检神经及肌肉：未见特征性改变。
红外热像检查：
入院诊断
1.左肩关节僵硬症
2.颈椎退行性变
治疗方案
一般治疗：
注意休息，避免长时间保持固定姿势，注意保护颈椎、左肩关节
药物治疗：
营养神经、舒筋活络等：大活络胶囊 0.5g 口服 3/日
弥可保片500ug 口服 3/日
康复治疗：
以改善颈椎、肩关节、腕关节活动范围为主：关节松动术、颈肩部推拿、针灸、超短波、磁热疗法、中药硬膏等。
小针刀、干针及痛点阻滞治疗：
8-14,8-15 针对双侧胸锁乳突肌、斜方肌上缘、肩胛提肌、前斜角肌行干针治疗。
8-20针对其双侧胸锁乳突肌、斜方肌上缘、肩胛提肌、前斜角肌行干针治疗，对左侧肩胛下角、喙肩韧带、喙突、胸小肌予2%利多卡因5ml行局部痛点阻滞。
8-27针对双侧胸锁乳突肌、斜方肌上缘、前斜角肌、左侧肩胛提肌、左侧冈下肌行干针治疗，取左侧喙肩韧带、喙突予2%利多卡因5ml行局部痛点阻滞。
8-31针对双侧头夹肌、头后大直肌行小针刀治疗，取双侧胸锁乳突肌、斜方肌上缘、前斜角肌、左侧肩胛提肌、左侧冈下肌、左侧三角肌行干针治疗。
PART2治疗效果
讨论内容
患者出现继发性肩部功能障碍的原因是什么?
目前是否有更好的康复治疗对策?
PART3
相关知识回顾
继发性肩部功能障碍
分类
1.继发于肩关节固有的病变， 如肩袖病变、肩锁关节炎、肱二头肌腱炎、钙化性肌腱炎等。
2.继发于外部原因，包括创伤， 如肱骨近端骨折、肩锁关节损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩关节反复重复活动( 如从事投掷运动的运动员) 和手术。
发病机制
肩关节囊纤维化( 局部或全部) 、三角肌和肩袖之间以及三角肌与肱骨近端之间粘连， 同时伴有广泛的软组织挛缩( 关节囊、韧带、肌腱) 。
肿瘤坏死因子-α、 转化生长因子、 血小板源性生长因子等细胞因子可能参与肩关节囊和滑膜的炎症和纤维化过程 。 基质结合转化生长因子-β 的持续激活可导致肩关节囊的纤维化。
关节囊韧带复合体是由盂肱关节囊、 喙肱韧带、盂肱韧带(上、 中、 下) 组成。 这些结构连同关节盂唇将肱骨和关节盂相连。 肩袖间隙是指位于喙突外侧、 肩胛下肌的上缘和冈上肌前缘之间的三角形间隙， 连结冈上肌和肩胛下肌。 肩袖间隙包括喙肱韧带、 前上方关节囊、 盂肱韧带。在患者中肩袖间隙挛缩非常常见, 肩袖间隙挛缩变窄将导致肩关节外展外旋和屈曲受限 。
临床表现
继发性肩关节僵硬的临床表现为肩关节的外展、外旋和内旋等活动受限， 特别是外展和外旋， 主被动均受限。常伴有肩部疼痛， 但此种疼痛主要与活动受限有关。
治疗
1.非甾体药物
2.关节内注射皮质类固醇激素，从首次注射算，在１６周以内多次注射可使患者获益。但不要超过６次。
3. 物理治疗
4.手法治疗 ：先在辅助下行主动的活动锻炼， 然后再行被动的牵伸练习。反复多次练习比一次长时间练习更有效。每次练习 5 ～ 10 分钟， 每天 12 次， 争取每次将肩关节伸展到刚超过疼痛点。
5.手术治疗 1）麻醉下手法关节松解 2）关节镜下关节囊松解术 3）开放手术松解
针刀治疗
某些原因造成软组织长度缩短、张力增高、相对运动受限及腔隙压力增高， 这些改变既可作用于病变软组织局部， 从而加重病情， 又可影响病变软组织附近的神经、血管、骨关节和特殊器官等。
针刀松解法主要通过针刀在病变局部进行操作， 对病变组织进行剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞， 起到镇痛、减张减压、促进局部微循环等作用。
干针治疗
肌痛触发点是肌纤维病理细胞团（肌纤维挛缩结节） ，电镜下可见缺血现象，同时有挛缩结节伴随的自发放电的现象 。
定位需要满足 3 个条①明确压痛的条索结节 ②牵涉痛 ③针刺和触压有局部和远处的肌肉跳动。
得法：局部和远处肌肉抽搐反应（跳动）、牵涉痛和局部强烈酸麻胀痛 。
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