摘要
各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。
今天为大家带来「胫骨高位截骨术中要点」，为您介绍HTO截骨术的操作要点、不同术者的差异、其他术中考量并做小结。
胫骨高位截骨术（HTO）的手术步骤定式化程度很高，通过一例患者的术中实况，我们即可掌握这类手术的要点。
下面，我们就通过HTO的手术过程，探讨这一术式的手术要点和其他需要注意的事项，希望为各位读者提供参考。
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1.手术步骤
手术入路：手术在仰卧位下进行
手术切口：手术切口位于前内侧，靠近髌腱的内侧
软组织平衡：
前内侧骨面暴露后，向后剥离，松解后内方向的软组织，长期的内翻会导致内侧软组织发生一定程度的挛缩，得到松解后，有利于术后的软组织再平衡。
计划截骨方向：
找到钢板将要放置的位置，在D孔下方瞄准上胫腓联合方向打入一枚克氏针，以计划将要截骨的方向。
透视并调整克氏针位置：如下图所示，透视发现这枚克氏针位置良好。
确定截骨平面：打入第二枚克氏针以确定截骨的平面。
实施截骨：
利用骨刀和薄锯片实施截骨，这样有利于保存骨量，详见下面的视频。
打入截骨骨刀：先打入一把截骨骨刀。
透视确认截骨深度
缓慢撑开截骨区：
利用多把截骨骨刀的尾部宽度，柔和地撑开截骨区，详见下面的视频。
透视确认截骨区已被撑开：可见截骨区撑开，合页良好。
确定截骨骨块足够松动：
详见下面视频。如果截骨骨块不够松动的情况下应用撑开器可能会导致关节内骨折。
撑开截骨区：撤去克氏针，伸膝位撑开截骨区。
确认钢板仍然合适：见下图，可见钢板位置合适，D孔可以固定近端骨块。
测量撑开宽度
固定钢板
透视确认位置：下图可见，位置良好。
安置螺钉：打满螺钉。
冲洗并在开口处放置明胶海绵
加压包扎：
这样有利于减少术后渗血，此外术中应用捷凝可以有效减少术后出血量。
进行最终透视：下图证实，术中使用导线法需要双足朝前并拢，并从正上方观察，否则会有误差。
拆开纱布、电凝止血、放置引流
缝皮后加压包扎
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2.手术细节因人而异
不同医生的手术步骤有些许差别。
例如，Lobenhoffer喜欢采用横行的小切口和经皮技术植入TomoFix；AO标准教程推荐在钢板干部的第一个螺孔应用加压螺钉后更换为锁定螺钉；而另一些医生喜欢在第二孔应用，再在上下螺孔使用锁定螺钉保护。
虽然有诸如此类的细节差异，但其基本原则是一致的，并无绝对的优劣。
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3.术中其他考虑
此外，在实施HTO时，出于一些其他考虑，会出现一些不同的步骤，我们最好能理解其背后的目的：
对于事先存在髌骨低位的患者，有些医生会选择将胫骨结节保留到近端，或者在胫骨结节的下方实施截骨。
对于存在后倾角异常的患者，在截骨撑开的同时，需要适度增加前方/后方的撑开量以调整后倾角。
术中可以自由调整截骨区前、后方的撑开量
为了评估关节内软骨磨损和半月板的情况，一些医生会在术中借助关节镜来观察。
为了实时精确地把控截骨的角度，某些有条件的医疗机构会使用导航来辅助手术。
计算机导航在术中耗时较多，但是可以更为精确的掌握下肢的实时力线
近年来随着三维打印技术的发展，一些医生开始在术前设计个性化的手术截骨导板或其他导向装置，这些工具可以利用导板与骨面的贴合来迅速定位截骨的方向并找到撑开的角度。
一种用于截骨的手术导板，到贴附位置（图中Fitting Surface）截骨并撑开，撑开至计划角度两孔可容纳圆棒通过
某些医生为了评估关节内畸形的影响，还会在术前和术后利用内、外翻应力位片来进行记录，并和术后进行对比。
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4.「病人选择」是确保长期疗效的关键
现在的观点认为，术后即刻的疼痛缓解多源于手术所带来的软组织张力释放，长期的预后则取决于下肢长期的力学环境。因此，要提高HTO手术的最终疗效，既要靠手术质量，也离不开合理的「病人选择」。
「病人选择」就是为HTO这样一种力学再分布的手术找到适合的病人。此前发布的所有文章，始终聚焦于如何评估并为病人选择最适合的术式，希望读者朋友们能够同时对二者予以同等的重视。
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5.小结
HTO的手术定式化程度较高。
根据术者经验和习惯，手术步骤会有一些细节差异。
根据病人不同和手术目的不同，手术中需要在基本步骤之外，加做进行一些额外的操作。
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