Monteggia骨折:指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折,桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位,而肱尺关节没有脱位,又称为孟氏骨折。
一
历史
1814年 Monteggia首先描述本类骨折,认识到桡骨头可从桡尺关节脱位。
1940年以前治疗问题未解决。
1940年以后,在总结失败病后,提出治疗原则,内固定成为主流,解决大多数问题。
1、韧带:环状、方形、斜形、骨间膜2、神经:桡神经深支、尺神经
二
病因病机
间接暴力——多见 直接暴力——少见
临床分型:
1、伸直型——占60%,儿童多见
2、屈曲型
3、内收型
4、特殊型
骨折分型
1型(前)孟氏骨折——前侧型或伸直型
Ⅰ型孟氏骨折
既可因跌倒、过伸、前臂极度旋前所造成
亦可因尺骨背侧的直接打击所造成。多见于儿童。
(Evans、Bado)60%
过伸理论(过伸、牵拉、骨折)
2型(后)孟氏骨折——后侧型或屈曲型
Peurose(1951)描述了此型骨折的创伤机制,他认为相似于肘关节后脱位,但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固 。当暴力作用时,肘关节呈微屈曲状,前臂旋前位置。多见于成年人。15%
Jupiter等人将II型Bado损伤分为四个亚型。
IIA:尺骨骨折涉及远端尺骨鹰嘴及冠突
IIB:尺骨骨折是骨干
IIC:骨折线从远端延至冠突的过程,涉及干骺端
IID:从骨干延伸到鹰嘴。
3型(外侧)孟氏骨折——外侧型或内收型
Bado(1967) 认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。此种损伤仅见于儿童而成人鲜见。20%
肘关节呈伸展位,前臂呈旋前位,由于上下外力传导至肘部.在肘内侧向外侧作用。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂.或青枝骨折,移位不明显,容易被忽略误诊。
内收型:
发生率占20% 幼儿多见。
跌倒时手掌着地,身体向患侧倾斜,肘关节处于内收位,传达暴力由掌心传向外上方,先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折,骨折断端向桡侧成角,继而迫使桡骨头向外侧脱出。
受伤体位:肘伸直内收位,前臂旋前。
骨折机理:先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折,骨折移位较少,或仅向桡成角,折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位(向外)。
4型孟氏骨折——特殊型
多数学者认为,其损伤机制与伸直型骨折相同,但又合并桡骨骨折,可能在桡骨头脱位后,桡骨又受到第二次创伤所致。5%
三
诊断
1、伤后肘部及前臂肿胀,移位明显者,可见尺骨成角畸形,在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头,骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能,以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1/3骨折,必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。
2、X线片检查:
(1)包含肘关节,必要时含腕关节。
(2)判断桡骨头脱位的标准
桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心——正常。
3、尺骨上1/3骨折,但X线片未发现桡骨头脱位,要按孟氏骨折处理。
有文献报道认为成人尺、桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者,桡骨头易复位,但也容易再脱位,在拍X线片时可能出现假象。因此,X线片检查示无脱位患者也须认真查体,触摸肘外侧是否有压痛,检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常,桡骨小头是否稳定。对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理。
诊断注意:
当尺骨上段骨折而没有桡骨干骨折时,应考虑Monteggia骨折的可能。(占80~90%)
X线照片上必须显示桡头的位置,有助于正确诊断。
诊断与鉴别诊断:
Smith征很有诊断价值.即在正常情况下,桡骨头纵轴(桡骨头和桡骨颈中心画一直线)延长线应通过肱骨小头的骨化中心,否则呈阳性,表示桡骨头有脱位 。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比,并应按孟氏骨折处理.否则桡骨头有可能再脱位。
标准的正侧位片
诊断注意:
桡头在X线上的位置
桡头在X线上正常位置
桡头在X线上异常位置
四
治疗方法
一、手法复位(小儿新鲜闭合性孟氏骨折)
二、手术治疗(先后问题)
历史:
Speed(1940)主张切开复位并内固定尺骨,同时重建环状韧带。
Evans(1949)主张旋后位复位并维持6~8w。
Bado(1967)同意Evans观点,认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。
Boyd和Boals(1969)建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨,但桡骨头应闭合复位,除非闭合复位失败,否则并无切开复位的指征。
一、手法治疗
治疗原则:先整复桡骨头脱位,再整复骨折。
机理:当桡骨头复位后,支撑作用恢复,则尺骨骨折易于整复。
如尺骨为稳定骨折,或尺骨向背移位而抵着桡骨,使桡骨头难以复位,此时可先整复尺骨骨折,后整复桡骨头脱位。
步骤:整复桡骨头脱位后,应以拇指固定桡骨头,以防再脱,然后整复尺骨骨折。
手法复位介绍:
对抗牵引,纠正重叠移位下
按压手法,整复脱出的桡骨头
端提手法,整复尺骨骨折
固定方法:夹板或石膏外固定
屈曲型选用伸肘位外固定,2周后改为屈肘固定2周。伸直型选用屈曲位固定,4至5周。
二、手术治疗
过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动,但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议,推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。
——田伟,积水潭实用骨科学,2007
手术指征
①手法复位失败或复位后不稳定重新移位者;
②尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者;
③尺骨开放性骨折需作清创者;
④多发性骨折需要切开复位;
⑤伴有神经损伤者。
⑥陈旧性损伤,肘关节伸直功能受限及前臂旋转障碍者。
环状韧带重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧(前臂)深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等等。
经过多年的争论,趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强,亦无必要重建环状韧带。
——王亦璁,骨与关节损伤(第四版),2007
切口:Boyd切口,兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。
A 通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折
B 游离深筋膜条,其基地位于桡骨颈平面
C 桡骨近端脱位已复位,在桡骨颈部位缝合新的环状韧带,加压钢板固定尺骨骨折
切口:改良Henry切口
A、切口;B、筋膜已经切开,显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌,纤维束已经切开,以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。
C、进入深部显露桡神经,保护桡神经及其感觉支,结扎、切断桡侧返支动脉。
D、虚线表示准备沿关节囊做的切口,即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。
E、前臂旋后,翻转旋后肌,完成入路,经过旋后肌的桡神经得以保护。
骨折的复位和内固定技巧:
1、首先复位尺骨骨折,尺骨形状较为规则,略向前弯曲,将所选的DCP或LCP钢板略微塑形即可获得与尺骨贴合的外形,用复位钳临时固定钢板和尺骨,检查桡骨头复位情况。
2、通常情况下尺骨复位后,桡骨头也随之复位。如果桡骨头未能随之复位,首先检查尺骨复位情况,该情况多数是因尺骨没有获得良好复位所造成。
3、Monteggia损伤患者,首先复位尺骨骨折,通常采取钢板螺钉固定尺骨骨折,恢复尺骨长度后桡骨头自然复位,术后给予石膏保护。
4、桡骨头复位后应透视检查桡骨头的位置。经桡骨干、桡骨头画一直线,无论肘关节的位置如何,该线均应通过肱骨小头。应该在两个以上不同的角度透视,确定桡骨头已复位。
5、少数患者尺骨复位后桡骨头没能复位,此时按Kocher入路,切开肘肌和尺侧腕屈肌间的筋膜,直视下复位桡骨头,有时是由于桡骨头脱位后,环状韧带卡压所造成,此时可先切断环状韧带,复位桡骨头后再行修复。(Kocher入路:肱骨外上髁后面开始,斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。多用于单纯的桡骨头骨折。)
儿童孟氏骨折:
Ⅰ型:根据尺骨损伤来确定治疗方案
手术指征:1、尺骨复位失败2、桡骨头复位失败
Ⅱ型:治疗目的,复位桡骨头,恢复尺骨对线。闭合复位常可取得较满意的结果。
Ⅲ型:手术治疗的比例高达12%,但非手术治疗几乎对所有患者有效。
Ⅳ型:较大年龄的儿童推荐使用钢板固定桡骨骨折,可采用Henry切口,关节内有软组织嵌插可用Boyd切口
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