一
生物力学及解剖
'三柱理论'是一套良好的生物力学模型，对更好地理解腕关节骨折的病理机制很有帮助。其中，桡侧柱包括桡骨茎突和舟骨窝，中柱为月骨窝和乙状切迹(下尺桡关节) ，尺侧柱则包含尺骨远端和三角纤维软骨复合体(TFCC) 。
生物力学模型
形态与解剖
三
病例机制及分类
骨折有多种分类系统，包括基于解剖的Müller AO 分类和基于受伤机制的Femandez分类。其中Eponymic分型综合了以往分型的优点，内容涵盖了骨折的4种基本类型，并且把Maleon4部分骨折及Chaffer’s骨折也纳入其中，可很好的指导临床工作。
AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型：A型关节外骨折，B型部分关节内骨折，C型全关节骨折。每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组。
A型：关节外骨折
A1，尺骨股骨折，桡骨为损伤(A1.1，尺骨茎突骨折;A1.2尺骨干简单骨折;A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折)。
A2，桡骨骨折，简单型，有嵌插(A2.1，桡骨无倾斜;A2.2，桡骨背侧倾斜，即Pouteau-Colles骨折;A2.3，桡骨掌侧倾斜，即Goyrand-Smith骨折)。
A3，桡骨骨折，粉碎型(A3.1，桡骨轴向短缩;A3.2桡骨有楔形骨片;A3.3，桡骨粉碎骨折)。
B型：部分关节骨折。
B1，桡骨骨折，矢状面(B1.1，外侧简单型;B1.2，外侧粉碎型;B1.3，内侧型)。
B2，桡骨背侧缘骨折，即Barton骨折(B2.1，简单型;B2.2，合并外侧矢状骨折;B2.3，合并腕关节背侧脱位)。
B3，桡骨掌侧缘骨折，即反Barton骨折，或为Goyrand-smithII型骨折(B3.1，简单股则，小骨片;B3.2，简单骨折，大骨片;B3.3，粉碎骨折)。
C型：全关节骨折。
C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型(C1.1，后内侧关节骨折;C1.2，关节面矢状骨折;C1.3，关节面冠状面骨折)。
C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型(C2.1，关节面矢状骨折;C2.2，关节面冠状骨折;C2.3，关节骨折延伸至桡骨干)。
C3，桡骨骨折，粉碎型(C3.1，干骺端简单型;C3.2，干骺端粉碎型;C3.3，关节骨折延伸到桡骨干)。
I型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折(背侧成角)或Smith骨折(掌骨成角)。一处骨皮质在张力下断裂，对侧骨皮质粉碎性嵌塞。
(折弯)
II型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致。这些骨折包括掌侧Barton骨折、背侧Barton骨折及桡骨茎突骨折。
(剪切力)
III型骨折是由压缩性损伤引起的关节内骨折及干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨质。
(嵌插)
IV型骨折时桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折。
(撕脱骨折—脱位)
V型骨折源于高速度损伤，涉及多个外力和广泛损伤。(混合I、II、III、IV)
(高速度伤)
三
病因
1.多为间接暴力引起
2.最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑
3.其次是运动相关损伤和交通事故
4.骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素
四
临床表现及评估
常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形(如Colles骨折时所见的餐叉样畸形)和活动度丧失。无移位骨折可以没有明显的畸形，但局部有压痛。
典型表现：患肢前臂远端畸形、疼痛、肿胀;
血管：评估桡动脉的搏动;
神经：评估桡神经、正中神经支配区的功能。
腕关节X线检查(如图)：标准的腕关节正侧位像;是常规的检查。
腕关节尺偏10度侧位像可清楚显示桡骨远端三柱关节面基底部及完整的半月形关节面。
A.标准的腕关节侧位;
B.腕关节尺偏10度的侧位。
腕关节面线(Carpal facet horizon)：正位像上是一条不透X线的一条水平线，用以识别关节的掌侧缘和背侧缘。如果关节面掌倾，关节线代表掌侧缘。然而关节面背倾，关节线代表背侧缘。关节线是10度侧位像上看到的部分关节面。
Teardrop角：反应关节面掌侧边缘背伸情况，正常70±5度。如果Teardrop角下降到45度以下，提示月骨关节面掌侧边缘向背侧旋转、关节面塌陷，伴有腕关节轴向和背侧半脱位，恢复Teardrop角，纠正背侧成角非常重要。
腕关节面线及Teardrop角。
A.腕关节面线，腕关节侧位像区分掌侧和背侧边缘;
B.原始的腕关节面线，一部分是由平行于X线光柱的关节面构成，另外一部分是取决于关节面是掌倾还是背倾;
C.正常Teardrop角;
D.Teardrop角压缩，掌侧严重不稳定。
桡骨远端的影像特点：RI表示尺偏角，RL表示桡骨长度，UV表示尺骨差异，RT表示掌倾角。
五
常规处理
1. 桡骨在远端尺桡关节的缩短<5mm
2. 前后位X线显示桡骨远端尺侧倾斜>15°
3. 侧位片显示矢状位侧斜在背侧15°和掌侧20°之间
4. 桡腕关节内的脱位或间隙<2mm
5. 桡骨远端半月切迹关节错位<2mm
1.桡骨短缩超过5mm
2.关节面有超过1-2mm大小的台阶
3.Teardrop角小于45度
4.背倾角大于10度
5.尺偏角小于15度
6.掌侧不稳定
7.DRUJ不稳定
8.移位的关节面骨折
9.对残余畸形和复位不良耐受差的年轻人
1.恢复关节面的平整及关节的吻合关系;
2.恢复节的稳定性;
3.无痛的有功能的腕关节
六
手术技术及入路
1.手术复位要求：牵引下复位，恢复桡侧柱长度、固定桡骨茎突、掌侧缘骨折块、背尺侧角骨折块、游离关节内骨折块和背侧壁骨折块，达到恢复桡骨长度和角度的目的。
2.多数骨折通过改良Henry入路、行掌侧钢板固定可以获得满意疗效。但是对于①合并关节面塌陷的桡骨茎突剪切骨折、复杂四部分粉碎性骨折，其背侧月骨面部分骨块不能通过掌侧入路复位;②合并腕骨间韧带断裂的复杂性骨折;③伤后3周或更长时间发生的背侧移位骨折，则需要考虑背侧入路、或掌背侧联合入路行钢板固定及辅以外固定架辅助治疗。
3.关节内不稳定掌侧边缘骨折需要通过锚钉或不可吸收线缝合固定。
4.桡侧柱通过有限切开掌桡侧入路、掌侧入路向桡侧延伸或前臂旋前、背侧入路向桡侧延伸，或前臂旋后、通过针式固定器械或mini钢板固定。
5.小的骨折块通过克氏针辅助固定。
6.干骺端有大的骨缺损时需植骨，如自体骨、异体骨和人工骨。
7.关节镜辅助下复位关节内骨折，特别适应于复杂的关节内骨折、骨间韧带损伤或TFCC损伤患者。
8.尺骨茎突骨折是否固定还有争议
沿Lister结节做直切口。远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1 cm 处。近端沿桡骨干延伸3-4c m 。通过第三伸肌间隙底部显露中柱 。沿拇长伸肌( EPL ) 肌腱切断伸肌支持带，游离、保护该肌腱。'V' 形切开支持带远端，以便使拇长伸肌腱的远端可以保持原有的径路，也可稍后作为软组织瓣覆盖钢板。沿骨膜下剥离显露中柱。沿骨膜下剥离第二伸肌间室显露桡骨远端的背侧面。
a 切口以Lister结节为中心。
b 切开皮肤后，桡骨可经由伸肌腱间室I和II、II和III或III和IV暴露。
c 经由伸肌腱间室的手术入路取决于骨折类型，术前必须仔细评估X线或CT结果。
对子B1.1和B1.2型骨折，可以选用直达桡骨茎突的入路。以桡骨茎突尖为中心，在'鼻咽窝'上做直切口，注意保护桡神经浅支和桡动脉分支。可经由第一、第二伸肌间室达到挠骨茎突。
沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口。打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角(可延长切口行腕管松解。将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经。拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。如果骨折靠近桡骨最远端，则不必完全切断旋前方肌。不可剥离桡腕关节掌侧的外在韧带以显露关节面，因为这样可导致腕关节的不稳定。掌侧的骨折块很少是单一的，大多为粉碎骨折。必须确认每一骨折块，将其撬拨复位。
a 挠侧腕屈肌臆深面进入。
b 手术入路位于挠侧腕屈肌展和挠动脉之间。切忌压迫正中神经。
c 抬高旋前方肌以暴露挠骨远端。
六
治疗
A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定;对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定;对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定。以下为详细讲解：
只有少量短缩或者像背侧移位的稳定性干骺骨折端骨折可用管型石膏固定治疗。此类骨折(通常是Colles骨折)常见于老年人，保守治疗效果较好。若年轻人发生此类骨折，则需要解剖复位，尤其是在维持复位相对困难时。存在明显背侧移位的干骺端关节外骨折包括，背侧干骺端的粉碎骨折和显著地骨量丢失。撬拨复位此类骨折较容易，但由于骨折不稳定，单用石膏固定常常发生复位丢失，这样的情况下，需要克氏针固定(如下图)。
a 经皮克氏针固定A 型骨折。
b 骨折区内经皮克氏针撬拨固定。
由于骨量不足，克氏针固定比较困难，以往常使用克氏针固定，结合植骨及外固定治疗此类骨折(如下图)。
a 跨关节外固定支架。使用韧带整复法间接复位 使用'管对管'结构。
b-c 非跨关节外固定支架。使用固定针直接手法复位骨折块。
这一类型包括剪力、压缩和撕脱损伤。
B1.1型和Bl.2型(桡骨茎突骨折;B1.1型简单骨折;B1.2型多处骨折)。无移位的桡骨茎突剪力骨折可用石膏托固定治疗。若有移位，则可用(空心)螺钉或克氏针固定如下图) 。如果损伤累及掌侧缘，则应采用掌侧钢板固定。
B1.1型部分关节内骨折，使用拉力螺钉经皮固定桡骨茎突。
B1.3型(压缩应力所致的孤立尺侧背侧或尺侧掌侧骨折)累及桡腕关节和下尺桡关节。应该解剖复位骨折块，使用螺钉或小的支撑钢板固定。
B2.1型和B2.2型(B2.1型背侧剪力骨折，B2.2型累及桡骨茎突)为不稳定骨折，伴有腕骨的背侧半脱位。需手术治疗，可选用克氏针加外固定架或背侧钢板固定。
B2.3型(背侧缘撕脱的骨折脱位，伴或不伴有桡骨茎突骨折) 如果伴有桡骨茎突骨折，意味着桡-舟-头韧带和背侧桡三角韧带的撕脱骨折。另外，掌侧桡腕和尺腕韧带(包括TFCC 损伤)的撕裂或撕脱骨折也较常见，应该一并处理。
B3型(掌侧剪力骨折)可能有广泛的关节面压缩(B3.3型)，压缩可在掌侧剪力骨折的水平或背侧残余的关节面。由于存在掌侧腕骨的半脱位，这类骨折折是不稳定的。推荐使用掌侧支撑钢板同定骨折块。注意修复近端腕骨序列伴发的韧带撕裂。
B3型骨折，掌侧钢板技术：
a-b 使用垫子使腕关节过伸，复位骨折块。
c-e 3.5mm的小T型钢板，用于支撑骨折块。第一枚螺钉拧入最近端钢板孔。拧紧第二颗螺钉后可获得支撑效果。最远端钢板孔是否拧入螺钉，是具体情况而定。
这类骨折包括所有的骺与骨干完全分离的桡骨远端骨折并同时累及关节面。必须恢复关节外的各种角度和关节面的连续性。
Cl型和C2型：这一亚组最常见的骨折类型是累及桡腕关节的骨折，伴有冠状面或矢状面的骨折线。干骺端骨折可为粉碎性骨折( C2 型) 。对于干骺端粉碎骨折的病例，可选择经皮穿针或跨关节外固定支架术(伴/不伴经皮穿针复位固定)治疗 。
C1型骨折，使用保护性外固定架，经皮复位和用克氏针固定骨折块。置入外固定钉肘，须避开伸肌腱及其在掌指关节处的延伸部分。
C3型(高能量损伤，累及桡腕关节面的复杂骨折)剪力和压缩应力导致明显的骨折移位和关节内骨折压缩，常伴有严重的软组织损伤。
桡骨远端背侧关节缘骨折，伴有腕关节向背侧脱位或半脱位者，称为背侧Barton骨折;桡骨远端掌侧关节缘骨折，伴有腕关节向掌侧脱位或半脱位者，称为掌侧Barton骨折。此类骨折需要特别注意，因为其复位和保持复位的方法与Colles或Smith骨折所用的方法是相反是的。
Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。此类骨折可以闭合复位，若边缘骨折小，用石膏管型固定可以满意地维持复位。背侧Barton骨折在腕关节背屈、前臂旋前是通常最稳定，而掌侧Barton骨折在腕关节掌屈、前臂旋后是最为稳定(如下图)。稳定性是由骨折对侧完整的腕部韧带所支撑的。
联系客服
