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殊途可同归，
路遥觅捷径；
艰难复险阻，
夷平赖变通。
1. 原始经皮逆行耻骨上支髓内螺钉置入技术：图1。
导针进针点的确定：目标耻骨体的内缘骨皮质上的某一点
导针指向的调整：骨盆入口位像 闭孔斜位出口位像
图1. 原始置钉技术的导针进针点及指向调整
2. 原始置钉技术用于置入逆行髋臼前柱髓内螺钉：图2。
导针进针点的确定：进针点外移至耻骨结节远端的耻骨体腹侧皮质上的某一点，甚至耻骨体与耻骨上支的移行部（越往外越危险不是？）
导针指向的调整：骨盆入口位像 闭孔斜位出口位像
图2. 原始置钉技术用于逆行髋臼前柱髓内螺钉置入的导针进针点及指向调整
3. 原始置钉技术用于置入顺行髋臼前柱髓内螺钉：图3。
导针进针点的确定：位于髋臼头端、髂前下棘后部的髂骨外板上的某一点
导针指向的调整：骨盆入口位像 闭孔斜位出口位像
图3. 原始置钉技术用于顺行髋臼前柱髓内螺钉置入的导针进针点及指向调整
4. 上述置钉方式之间的差别仅在于进针点的选择
推荐原始技术的进钉点，理由：①耻骨体表面软组织被盖相对较薄而易于触及；②耻骨联合腹侧缘的“V”形山谷样解剖形态使得导针不易滑移，进针点易于建立（图4）。；③进针点周围软组织被盖相对较薄而不易阻碍导针指向调整；④臀部垫高髋关节过伸体位会解决健侧股部近端阻碍导针指向调整的问题；⑤耻骨体骨质密度相对于顺行螺钉进钉点局部骨质密度为低，即便导针进入耻骨体一定深度后也能够进行小范围的指向调整；⑥经此进针点置入的螺钉，相对顺行螺钉而言，可相对轻松地贯通耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质，而可固定位于其行程内的诸多骨折，适应症较广。
图4. 耻骨联合腹侧面的“V”形山谷样解剖形态
不推荐顺行置入螺钉，理由：①进针点是位于髋臼头端、髂前下棘后部的髂骨外板上的某一点，局部髂骨外板相对广阔、平滑且质硬，导针易于滑移（图5）；②理想指向的导针与髂骨外板整体呈锐角，加之针尖易滑移，导致指向难调整（图5）；③进针点周围臀肌等软组织被盖丰厚从而阻碍导针指向调整；④相对于逆行置钉而言，进钉点选择区域的面积较大，实际建立的进针点与理想进针点间距越大，导针越难以贯通髂骨外板、臼顶、髋臼前壁、耻骨上支及耻骨体骨质全程（图6）。
图5. 顺行前柱髓内螺钉进针点区域
图6. 顺形与逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉进针点选择区域面积不等
5. 上述置钉方式导针指向的调整均倚赖骨盆入口位像 闭孔斜位出口位像
骨盆入口位像的定义：自骨盆正位像始，于骨盆矢状面内调整X线投射方向，使其恰与骶1和/或骶2椎体前缘骨皮质相切而得到的图像。此图像上重叠的骶1和/或骶2椎体前缘骨皮质是骶1和/或骶2骶髂螺钉骨性通道的前界。图7。
图7. 骨盆入口位像
骨盆入口位像之于骶髂螺钉的经皮置入技术是绝配，之于耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉经皮置入则非亦然。漏斗形的真骨盆、骶骨后突的变异、骶1及骶2椎体前缘骨皮质的非共面性、骶椎体前缘与耻骨体后缘骨皮质的非平行性等因素均导致骨盆入口位像对骨盆前环骨结构的成像缺乏可重复性。图7。
闭孔斜位出口位像自原始置钉技术始即用来显示耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉的骨性通道以免髋臼受累，然而，安全精准置钉操作的实现并不一定非它莫属。图8。
图8. 闭孔斜位出口位像（右）
6. 殊途可同归，路遥觅捷径；艰难复险阻，夷平赖变通。
耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉的骨性通道位于骨盆前环或髋臼低位前柱骨质内，我们需要一个可重复的透视像来显示这些骨结构。“道法自然”，真实即是真实，存在即是存在，不论你见或不见甚至视而不见！下面这张图即如斯。图9。
图9. 耻骨体入口位像
耻骨体的骨质界限可以被耻骨体入口位像（pubic body inlet view，PBIV）（X线将耻骨体后缘皮质完全重叠）规则且可重复地显示出来：①两侧的耻骨体皮质密度影（pubic body cortical density，PBCD）整体呈“鱼尾样”外观；②单侧的PBCD呈“矛头样”或“鱼鳍样”外观两者之一，“矛尖”或“鳍尖”外指耻骨上支髓腔开口；③耻骨体内缘皮质的前端点与“矛尖”或“鳍尖”的连线与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质完全重叠，进而可代表PBIV上耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉的骨性通道的轴线。你不见他人见，他人见众人爱。因此，PBIV给了我描述和研究它的机会。我把它呈现给大家，希望亲们能够爱上它。图10。
图10. 耻骨体入口位像的描述性研究
好了，我们可以用PBIV结合闭孔斜位出口位像来置入耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉了。C臂X线机需要在出入口像所在的轴上旋转，还需要把直立的“C”变成歪斜的“C”，也就是说，需要进行三维调整。费力吧？耗时吧？
变通则畅，非则蔽。出入口位像的单轴转换容易吧？PBIV也是入口位，不也一样吗？骨盆出口位像同样也可以显示耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉的骨性通道的，这一点是不是也被“视而不见”了？图11。
图11. 骨盆出口位像同样可以显示螺钉骨性通道
我们就选择PBIV 骨盆出口位像吧？！
7. 有没有遇见过导针进钉点良好而指向却需要反反复复调整的情景？有没有想过原因为何？有没有思考过症结所在？有没有识破过所谓“高大上”的导航机器人所解决的根本问题是什么？
所有的问题汇总在一起就是标示出螺钉的理想的进钉点和行进路线。
8. 改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术
改良或曰简化的置钉技术，变动的点在于：图12。
① PBIV 骨盆出口位像调整导针指向：PBIV上导针沿耻骨体内缘皮质的前端点与PBCD“矛尖”或“鳍尖”的连线行进；骨盆出口位像上，导针通过髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质的中点，并且完全与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠；
② 经皮于耻骨联合内插入一枚按1:2呈120°折弯的克氏针来标示导针的进针点及行进路线：骨盆出口位像上使得占比1的体内直段的尖端恰好与理想的进针点平齐；PBIV上旋转占比2的体外斜段与耻骨体内缘皮质的前端点与PBCD“矛尖”或“鳍尖”的连线重叠；
③ 骨盆出口位像的C臂屏幕上用一根直克氏针标示出口位导针行进路线：导针通过髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质的中点，并且完全与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠；
④ 经皮插入导针，建立导针进针点：PBIV上位于耻骨体内缘皮质的前端点，骨盆出口位像上导针位于目标耻骨体内缘的某一点（此点与髂耻隆起皮质和髋臼软骨下骨皮质中点的连线与耻骨体、耻骨上支、髋臼前壁、臼顶及髂骨外板骨质重叠）；
⑤ 随后调整导针指向的事情就简单了：保持导针与弯克氏针体外斜段共面即可保证导针的PBIV上的良好指向，只需要透视骨盆出口位像并根据直克氏针来调整出口位指向就OK啦，没必要反反复复透视PBIV和出口位像了。效率提高了，错误率降低了。
图12. 改良的置钉技术
9. 改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术病例示例
一般项目：GUO XX，Female，53yrs
受伤机制：Vehicle-pedestrian crash
受伤日期：August 20th，2018
合并损伤：None
诊断：髋臼骨折（Judet-Letournel 前柱 / OTA-62A3.2）
治疗方案：①ORIF：髋臼骨折移位存在，解剖复位 稳定内固定最为理想，但要承担开放手术相关风险； ②CRIF：髋臼骨折移位轻，头臼匹配度良好，经皮适度纠正移位 LC-II及髋臼前柱髓内螺钉固定，创伤小，利于ERAS；③保守治疗。
知情同意后的方案选择：CRIF。
手术日期：September 4th，2018
手术步骤：①双侧髂嵴插入4.0mm直径克氏针并内旋以纠正髋臼前柱高位爆裂后的轻度外旋状态，无菌绷带捆扎克氏针而维持复位；②透视Teepee位 髂骨入口位 髂骨斜位像经皮置入两枚LC-II螺钉固定髋臼前柱高位骨折部（手术技术文章链接：视频链接：）；③应用改良技术置入逆行髋臼前柱髓内螺钉固定髋臼前柱低位骨折部。
术前影像：此例病人的PBIV显示的PBCD属“矛头样”
术中影像：
术后影像：
附：改良技术原文
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