患者,男,65 岁。因「发热 1 周,伴胸闷、心悸、腹泻 4 天,意识障碍 1 天」入院。
患者住院前 1 周受凉后自觉发热,体温升高为 38.0~39.6℃,伴食欲下降,偶咳嗽、咯白痰,无咯血。就诊于当地医院,查血 WBC 6.3×10^9/L,对症治疗 2 天无好转,后住院输注「头孢西丁」,体温未见明显下降。
4 天前患者出现胸闷、心悸,腹痛、腹胀,腹泻 5~6 次/日,为黄稀便,每次量约 100~200 mL,伴全身酸痛、乏力,无恶心、呕吐,无呕血及黑便。仍有高热,体温 39.6℃,出现意识模糊、谵妄,遂由当地医院转入我院急诊抢救室。
既往史:发现心律失常 1 年余,间断服用丹参滴丸治疗;否认高血压病、糖尿病及肺部疾病史,否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史 30 余年,已戒烟 10 余年。
入院查体:T 37.7℃,P 123 次/min,R 35 次/min,BP 136/70 mmHg。神志模糊,巩膜黄染,口唇紫绀。左上肺叩浊,双肺呼吸音粗,可闻及湿口罗音。心音稍弱,HR 146 次/min,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾触诊不满意,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双侧 Babinski 征(-)。入院时 APACHEII 评分 30分,死亡危险度 52.45%。
辅助检查:
血常规:WBC 11.3×10^9/L,N 0.92。
尿常规:蛋白 1.0 g/L,UBG 33 μmol/L,RBC 2~3 个/HP。
大便常规:WBC 6 个/HP,潜血(-)。
心肌梗死三项:肌红蛋白(MYO)>500 ng/mL,肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.2 ng/mL,TNI<0.05>0.05>
血生化:BUN 9.6 mmol/L,Cr 92 mol/L,Glu 8.09 mmol/L,Na+ 133.9 mmol/L,Ca2+ 1.89 mmol/L,K+、Cl-、CO2-CP正常;
血气分析:pH 7.535,PaCO2 22.4 mmHg,PaO2 58.9 mmHg,SaO2 96.7%,HCO3- 19.1 mmol/L,BE- 0.8 mmol/L。
血清酶学:血淀粉酶 158 U/L(正常 0~200 U/L),尿淀粉酶2073 U/L(正常 0~900 U/L),ALT 45 U/L,AST 95 U/L,LDH 664 U/L,ALB 28.1 g/L,T2Bil 25.6 μmol/L,D2Bil 20.7 μmol/L。
DIC 全项:PT 14.6s,PTA 93%,FIB 8.27 g/L,APTT 42.8s,D-Dimer 2400 ng/mL,FDP>20 μg/mL。
胸片:左上肺大片状影。
腹部平片、超声示肠管胀气明显。
心电图示:心房颤动,室性期前收缩。
拟诊断「肺部感染,房颤,腹痛原因待查」,给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染,胺碘酮减慢心率及吸氧、胃肠减压等对症处理,为进一步诊治收入急诊监护病房。
讨论:
1. 该患者的临床诊断如何考虑?
2. 下一步诊治方案如何制定?
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