失眠又称不寐,《灵枢·口问》:“阳气尽,阴气盛,则目暝,阴气尽而阳气盛,则寤矣。”《灵枢·邪客》云:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚故目不瞑。”营卫阴阳和有序,则睡眠正常。若阳气盛,不能藏于阴,或阴盛格阳于外,或痰湿瘀血阻于经脉,阳入于阴之通道不畅则夜不得寐。所以阴阳不和,阳不交阴是不寐的总病机。《灵枢·邪客》云:“目不瞑……治之奈何?补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至……此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也。”对于失眠,调和阴阳为基本治法。
王男,57岁,公务员。2019-5-6日初诊主诉:失眠二年
现病史:二年前因工作压力太大出现夜不能寐,多方治疗,症状时轻时重。刻下入睡困难,每晚必需服用阿普唑仑2mg,始能入睡,每晚睡3-5小时,昏梦颠倒,如不服药则彻底难眠。精神疲惫,心烦急躁,头昏,纳少,口干,多饮,大便干,一日一次,小便可。舌质红苔白,脉细数。
诊断:不寐 阴虚肝郁,心肾不交
治则:清心火,疏肝郁,交通心肾
方药:枙子豉汤桂枝加龙骨牡蛎汤酸枣仁汤加减
枙子15g淡豆豉18g桂枝12g白芍12g枣仁45g茯神24g川芎12g知母12g炙甘草9g生龙骨15g缎牡蛎15g
五付水煎服日二次
2019-5-11日二诊
病人自述服上方后,即有困意,当天未收阿普唑仑即可睡眠约5小时,白天精力充沛,纳可,口干好转,大便溏一日2-3次,舌质红苔白脉细数。
上方去枙子淡豆豉,调炒枣仁60g继服七付
1、老年人脏腑功能减退,肾精不足是其体质特点,易虚易滞,所以泻有余、补不足、通其道,调和阴阳法是治疗老年人失眠的有效治法。
2、桂枝加龙骨牡蛎汤和酸枣仁汤均出自《金匮要略》,为调和阴阳之名方。酸枣仁汤,酸枣仁滋阴养血,知母清热除烦,川芎调血而疏气,茯苓利水渗湿,甘草和中缓急。调和阴阳,但偏与补阴。桂枝加龙骨牡蛎汤,桂枝、生姜、甘草辛甘化阳,芍药,甘草、大枣,酸甘化阴,龙骨安魂、牡蛎定魄,使阴阳和合,而偏于温阳。二方共用,调营卫和阴阳,使阴平阳秘,精神内守,不寐得愈。使用过程中,如阴血不足可加大酸枣仁、白芍等用量,或加柏子仁、百合等药益阴敛阳;心火偏旺,加枙子、淡豆豉、黄连、黄芩等使热去阴敛,心火下交于肾。阳气偏虚加大桂枝、生姜用量,或加淫羊藿、菟丝子等温阳之品使肾水上济心火;痰湿瘀血明显,经络郁滞,加菖蒲、远志、半夏、夏枯草、桃仁等化痰祛瘀,疏通经络,使阳入于阴通道无碍。
3、大量枣仁易致大便变溏,可加诃子肉,炒白术等减轻大便次数。
4、川芎的用量不宜大小。大量川芎 五味子本就是陈潮祖治疗失眠的利器。贾海忠在分析风药时也思辨说,抗过敏的西药有导致嗜睡的副作用,这应该是中医理论体系下的风药的木质,所以以风药治失眠应该有所探索。
5、辨证论治是中医学的特点,但辨病论治是了解疾病实质的常法。把握病机实质才是中医辩治的关键!
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