名医读伤寒｜国医大师李可论《伤寒论》之厥阴病

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第411篇，医路漫漫 青竹相伴。

来源｜青竹医社

 导读 

李可老先生行医一生，晚年他曾多次总结其一生行医过程中对厥阴病的治疗经验，欲构建系统的厥阴病救治方案以补《伤寒论》六经辨证之不足。使中医可以在急危重症的阵地上大展手脚。

 

李可老先生认为厥阴为伤寒极期，外感、内伤发展的最后阶段，人的元气衰亡，气血耗伤殆尽，阴竭阳亡，阴阳离决，生死顷刻。厥阴病是由少阴病发而来，少阴病提纲证是‘但欲寐’如果少阴病出现神昏，即有向寒厥、热厥转化的趋势。热厥，从热化，出现高热、耗伤津液、神昏，出现阳明热厥证，使用温病学派的方法，如运用白虎汤，一日用石膏1~2斤可救。而寒厥的表现为奄奄一息、舌卷卵缩、恐惧欲死、脉微欲绝、深度昏迷，运用破格救心汤可救。这是《伤寒论》发展史上重要的两部分。救命后看病人胃气情况，若胃气渐渐恢复，可起死回生，若挽救后五脏功能衰弱严重，仍终难免一死。

厥阴病的四大临床特征

首先是“不知人”，也就是深度昏迷；此外，还有舌卷，舌头卷过去，舌头发硬；卵缩，就是男子的睾丸缩回肚子里，生殖器也缩回去。最后一个是“厥”。

除了四大特征以外，因为厥阴病是由少阴病进一步恶化而来的，所以它的脉象、舌象、面色，身上的温度，都较少阴病的阶段进一步发展。比如“少阴病，脉微细，但欲寐”，到了厥阴病阶段，脉象的微细更为严重，似有似无，这是是厥阴病的正局，正常发展的情形。

此外，还有一种是变局，是厥阴病接近垂危的阶段，可以发现脉数疾，一分钟200多次，古代叫釜沸脉；或者出现雀啄脉。还有一种更严重的，就是屋漏，就像下雨天，屋顶漏水了，一分钟40多次，不到50次。在少阴病的阶段，但欲寐是一个主症，经常无精打采，似乎似睡非睡，但病人尚未昏迷。进入厥阴病阶段以后，但欲寐就发展为深昏迷。

厥阴证的救治

 

厥阴病是疾病的最后关头，此时病人的阴阳气血耗伤殆尽，阴竭阳亡格局已成，生死系于一线。从伤寒三阴本证条文看，病至少阴，生机已少，病至厥阴，已成绝死之候。在古代厥阴病无治法，内经论述的五脏绝证，七怪脉绝脉，皆属厥阴病范畴，病人的死期，确定在本气受克的年、月、日、时。厥阴病分为寒厥本证和热厥变证两大类。

 

  寒厥本证

李可老先生曾用大剂量四逆加人参汤救治，生死参半。之后随着临床实践的增多及临床理论水平的提高，将救肝脱之来复汤加用在四逆加人参汤中而成其所创破格救心汤，厥阴病寒厥本证的救治率就大大提升。

 

  热厥变证

厥阴病热厥变证发生的原因在于厥阴中化太过之火，厥阴病阶段，元气大衰，但热厥变证患者的元气较寒厥本证患者稍多。然而，虽然元气较寒厥本证多，但疾病发展至此，阴寒内盛是必然的，而正是由于阴寒过盛，导致厥阴正常中化为少阳火的过程出现异常而表现为厥阴中化太过。

 

对厥阴热厥变证的治疗首先应考虑截断病势，不仅截断寒厥本证的发展，使阴寒不致进一步加重，还要截断厥阴中化太过之势。要截断厥阴病寒厥本证的发展，应当根据患者体质，时时注意顾护先后天两本，可使用李可老中医的破格救心汤或者附子理中汤。要截断厥阴热厥变证的发展，一方面要在前方的基础上加用乌梅，将异常的火热之气归入土下水中，“坎中一丝真阳”由此得到加强，进而使升发之气较前加强，元气较前稳固。另一方面，要在前方的基础上加用石膏，敛降阳明，才可使“秋季”能正常转为“冬季”，使元气得到加强。

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厥阴病危重症的案例

闫某，男，60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。既往患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达10年。本次发病1周，经县医院抢救6日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱如雀啄、屋漏，移时一动。前人谓，凡病情危重，寸口脉难凭，乃按其下三部趺阳、太溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此 症子时濒危未死，子后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。

遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱，加三生饮豁痰，麝香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭：附子150克，干姜、炙甘草各60克，高丽参30克（另炖浓汁对服），生半夏30克，生南星、菖蒲各10克，净山萸肉120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5 克（分冲），鲜生姜30克，大枣10枚，姜汁1小盅（对入）。病情危急，上药加开水1.5公斤，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜，频频喂服。

 

3月25日6时二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄，紫疳少退，痰鸣大减。呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代，48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200克，余药不变，日夜连服3剂。

 

3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细，58次/分，已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知，咋夜尿湿大半张床褥，腿已不肿，正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消。病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香。附子减为150克，加枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾及胡桃肉各30克温养肝肾精气以固脱。每日1剂，煎分3次服。

 

3月30月四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步。计前后四诊，历时5天，共用附子1.1公斤，山萸肉0.75公斤，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗3次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。

 

厥阴病轻证典型案例

刘某，女，35岁。2012年2月12日初诊，婚8年，一度胎死腹中，后未再孕，手冷过腕，疲困，痛经，经涩少，块屑多，脉微细，易感冒，手脚阵阵麻木，食纳不馨，曾做子宫肌瘤切除。

处方（1）:北芪120克，当归45克，桂枝45克，白芍45克，炙甘草60克，辽细辛45克，生晒参30克，五灵脂30克，吴茱萸30克，生附子30克，干姜45克，盐巴戟天30克，肉苁蓉30克，肾四味各30克，紫油桂15克（后下10分钟），白芥子15克，黑木耳45克，益母草45克，生姜45克，大枣12枚，黑小豆30克，核桃6枚，葱白4寸，红糖50克（化入），20剂；

处方（2）:白术90克，干姜45克，生晒参45克，五灵脂45克，砂仁30克，茯苓45克，炙甘草60克，生附子30克，黄芪120克，旬7,21剂。

服法：以处方（2）为主，经期连服方（1）10剂

 

2012年3月31日二诊，孕二月，尿频，约一小时一次，近4日一度小腹孪痛约5分钟，见淡血3日，已止，仍隐隐作痛，饿后眩晕，肢厥，脉沉细，防堕。

处方：北芪120克，当归25克（酒洗），柴胡6克，升麻6克，乌药10克，益智仁10克，杭白芍25克（酒炒），苎麻根30克，姜炭30克，三仙炭（神曲炭、麦芽炭、山楂炭）各10克，高丽参30克（另炖），五灵脂30克，桑寄生45克，川断30克（炒微黑），杜仲30克（炒断丝），盐巴戟肉30克，炙甘草30克，肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂，仙灵牌）各30克，苏梗10克，砂仁米30克（姜汁炒），东阿阿胶30克（化入），艾叶炭10克，煅龙牡各30克，生姜45克，大枣12枚，核桃6枚，二煎混匀，每日分3次服，服至所有症状消失后，每旬5剂，直至产前。

 

按： 患者婚后8年未孕，曾有胎死腹中经历，加之痛经，经涩少，块屑多，并且有子宫肌瘤病史，综上可见其厥阴虚寒，血脉寒凝。手冷过腕，疲困，手脚阵阵麻木，食纳不馨可知元气虚弱，先后天两本虚损。患者三阴虚寒，初诊治疗上根据“三阴统于太阴”之理，以方（2）附子理中汤为主，出于阴寒过盛，未用制附子，而选用破阴寒之力更强的生附子；患者胞宫瘀阻，大气不运、不冲，加用大剂量黄芪120克运大气，充里气；患者血脉瘀阻，月经血块多，加用人参、五灵脂对药相激相荡，益气化瘀；患者后天之本虚弱，纳食不香，体瘦，故加用茯苓健脾祛湿，加用砂仁醒脾化湿，加强后天胃气。

 

初诊方（1）为当归四逆加吴茱萸汤温通血脉，温养厥阴；加用四逆汤火生土、土伏火之力壮元阳；患者大气不运，因此同方（2）之理，加用黄芪；患者久病及肾，肝肾空虚，加用盐巴戟肉、肉苁蓉温补肝肾，加用肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）填补肾精、助肾纳气；患者久病，经脉瘀阻，加用芥子、黑木耳温通经络，祛痰化瘀；依据人身“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚” 之理，元气不足，势必有伏邪内停，因此加用五虎汤（生姜、大枣、核桃、黑小豆、 葱白）轻养轻透，托透伏邪。平时服用方（2）扶正固本，经期是祛邪外出的最佳时机，女性内有伏寒可通过经期使邪有外出之机，故经期服用方（1）祛邪外出。

 

患者婚后8年未孕，服药后当月即受孕，可见药宏力专，药证相合。但由于患者体质禀赋不足，孕后有滑胎之象，出现了尿频、腹痛、阴道少量出血等症状。此时当补气摄血以载胎，方药以当归补血汤为主，加用寿胎饮（桑寄生、续断、菟丝子、阿胶）合青蛾丸（杜仲、补骨脂、核桃）补肾益精固冲任而固胎；加用高丽参大补元气，益气养阴，同时配合五灵脂益气化瘀；加用酒炒白芍降甲胆，缓急止痛；苎麻根、紫苏梗功专止血安胎；因患者中气虚，易发生中气下陷而致滑胎，故加用柴胡、升麻取意补中益气汤，升提下陷的中气；患者尿频，加用缩泉丸（乌药、益智仁）温肾祛寒，缩尿止遗；患者孕后稍一饥饿就会眩晕，可见正气不足，肝肾空虚，因此，加用肾四 味、盐巴戟肉温养肝肾，助肾纳气；患者中气虚寒，加用三仙炭（神曲炭、麦芽炭、山楂炭）、姜炭、艾叶炭温补中气，兼可止血；加用生姜、大枣补脾和胃、调和营卫；最后加用砂仁化湿醒脾，使诸药不致呆腻。患者服药后，诸不适均消失，按医嘱服药，足月剖腹产一男婴。

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