超声误诊经验：剖宫产后腹壁瘢痕处的结节

⊙作者 / 刘林玲

⊙单位 / 四川省简阳市人民医院

前言

近年来，剖宫产率日渐增高，伴随而来的腹壁子宫内膜异位结节也越来越常见。这种异位结节在超声上通常表现为局部肌层的低回声或混合性回声团块，形态不规则，边界不清，内部多无明显血流或少血流。

通常结合病史和超声表现容易做出正确诊断，然而若未能细致甄别，也可导致误诊，现分享一个超声误诊病例给大家。

病例展示

患者女，27 岁，因 「发现腹壁包块 1 年」就诊。患者 2 年前曾行剖宫产术，1 年前患者自觉腹壁切口处不适，扪及一直径约 3 cm 大小的包块，有轻压痛。超声检查所见如下：

 

图 1 二维图像显示腹壁肌层包块与肌层的关系

 

图 2 腹壁肌层包块内回声不均，可见点片状强回声

 

图 3 CDFI 示腹壁肌层包块内血流信号较丰富

根据病史和超声表现，超声诊断为腹壁混合性结节，考虑为子宫内膜异位结节。

妇科以 「腹壁子宫内膜异位症」收入院行手术治疗，然而术后病检结果为韧带样纤维瘤病。半年后患者病变复发，遂在上级医院再次行手术治疗并加补片修补。

误诊原因及经验

本例患者术前超声误诊为腹壁子宫内膜异位结节，事后分析其误诊原因包括：

（1）患者 2 年前曾行剖宫产手术，而包块恰好位于腹壁切口区域；

（2）患者自诉包块有痛感；

（3）腹壁包块的部分超声特征符合子宫内膜异位结节诊断；

（4）既往接触的子宫内膜异位结节较多，导致诊断惯性；

（5）韧带样纤维瘤病较少见，既往对该病认知甚少，而该病应该与子宫内膜异位结节在临床表现及超声表现上存在相似之处。

韧带样纤维瘤病

韧带样纤维瘤病是一种成纤维细胞克隆性增生性病变，位于深部软组织，以浸润性生长和易于局部复发为特征，但不转移。所有病变均以一致长形纤细的梭形细胞增生为特征，周围有胶原性间质和数量不等的明显血管，细胞核无异型性。

本病病因包括遗传、内分泌和物理因素等，可发生于全身各处，多见于腹壁，也可发生于腹内及骨骼肌内。

病变多发生于30～50 岁，以女性多见，也可见于青少年。

临床表现

典型的韧带样型纤维瘤病表现为深在性界限不清的质硬肿物，不易发觉，微痛或无痛。病变可单发，也可为多灶性。少数病变可引起关节活动度下降或神经症状。

发生于腹壁的典型病变常见于年轻的妊娠期女性或产后女性，以产后 1 年以内更多见。发生于盆腔的纤维瘤病常表现为缓慢生长的可触及肿物，一般无症状。发生于肠系膜的病变少见，或伴有 Gandner 综合征。

超声表现

腹壁韧带样型纤维瘤病超声上通常表现为发生于肌层的实性肿块回声，其内部回声强度比邻近组织低且不均匀，大小与体查所触及相仿，边界清，形态不规则，部分团块可见钙化斑，较典型肿物周边见较高回声声晕。

一般认为此病无包膜，超声表现之所以边界清楚，是由于肿物侵及并刺激周围筋膜并使其增生，或因为肿物与周围肌腱膜粘连所致。

鉴别诊断

对于具有剖腹产病史的女性患者，首先需要与腹壁子宫内膜异位结节鉴别，如本例所示。为此，作者查阅了本院 3 年来近 20 例病理确诊为腹壁子宫内膜异位结节的超声病例，发现与内膜异位结节相比，韧带样纤维瘤病边界相对清楚，但边缘不光滑，大小和内部回声随月经周期无明显变化，血流信号相对较多。然而，这些特征均不具有特异性，两者从发病部位、年龄、性别及超声表现上都存在诸多相似之处，术前诊断应注意结合临床病史或行穿刺活检。

此外，韧带样纤维瘤还需要和纤维肉瘤、肌纤维母细胞增生和骨的促结缔组织纤维病相鉴别。

纤维肉瘤与韧带样纤维瘤极为相似，前者为恶性肿瘤，通常生长迅速，质地较软，超声显示为边界清晰的低回声团块，内部回声均匀，血流信号丰富，外周未见高回声声晕，小的肿瘤较难鉴别，较大的肿瘤出现液化坏死区时可与韧带样纤维瘤鉴别。

肌纤维母细胞增生是损伤后出现的肌纤维病变，表现为稍高回声团块，边界不清，形态不规则，血流信号较丰富。骨的促结缔组织纤维病突破骨皮质形成软组织肿块时，较难与韧带样纤维病鉴别，此病主要累及长骨干骺、骨干和颌骨，可结合影像学检查鉴别。

 

治疗

由于韧带样纤维瘤病易形成较大的浸润性肿物，若手术切缘不干净，会造成反复复发，但由于病变没有转移潜能，所以在广泛切除的同时要考虑功能的保留问题。超声检查具有无创、无辐射、可重复性强、操作方便以及费用低的优点，术前超声学的诊断对避免过度治疗和不必要的扩大切除非常重要。

本病的治疗方法有手术、放疗和药物保守治疗。由于硬纤维瘤术前诊断困难，且可能恶变为纤维肉瘤，故多数认为应及早手术切除。切除范围包括肿瘤及附近正常肌肉、筋膜和腱膜，以降低术后复发率。

⊙学术主编 / 刘德泉       ⊙责任编辑 / 高瑞秋