导读
葡萄胎，又称水泡状胎块，是因特殊遗传学改变而导致以绒毛水肿、滋养细胞增生为特征的异常妊娠。葡萄胎与非葡萄胎的鉴别、葡萄胎的准确分类（完全性葡萄胎、部分性葡萄胎）具有重要临床意义和研究价值，但仅凭形态学做出判断则有一定主观性。来自Johns Hopkins的著名病理专家Ronnett近日在《Archives of Pathology &Laboratory Medicine》杂志就葡萄胎相关问题进行了详尽讲述。为帮助大家更好的理解相关问题，我们将该文中要点编译整理、分次介绍如下。
葡萄胎分类及形态学类似葡萄胎的病变
表1. 葡萄胎分类及形态学类似葡萄胎的病变
典型的完全性葡萄胎由水肿、增大的绒毛构成，环周滋养细胞中等至重度增生，常有细胞学异型性、显著中央水池形成、滋养细胞内陷（trophoblastic inclusions）。
图1：完全性葡萄胎，绒毛增大、水肿，滋养细胞增生；可见中央水池及滋养细胞内陷。
早期完全性葡萄胎的特点是绒毛呈赘生（redundant）气球样生长，绒毛间质富于细胞、黏液样，绒毛间质呈迷路样网状结构，间质内可见核破裂形成的碎屑（karyorrhectic debris），绒毛和绒毛膜板（chorionic plate）的底部至少有局灶的滋养细胞增生。
图2：早期完全性葡萄胎：绒毛形态呈菜花状，可见滋养细胞增生，富于细胞的黏液性间质中可见小管状脉管结构及细胞核碎屑。
部分性葡萄胎的形态学特点为存在两种绒毛，一种为较大、不规则、水肿的绒毛，另一种为较小、不成熟、纤维化的绒毛；部分增大的绒毛中有中央水池；绒毛形态不规则、呈扇贝样，可见滋养细胞内陷，环周滋养细胞增生一般为轻度。
图3：部分性葡萄胎，绒毛形态不规则，轮廓呈扇贝状；滋养细胞轻度增生，可见滋养细胞内陷。
侵袭性葡萄胎是指葡萄胎侵犯子宫肌层，基本均为完全性葡萄胎。
葡萄胎的鉴别诊断包括诸多形态特征类似的病变，具体如绒毛形态异常的妊娠组织、滋养细胞增生显著的早期非葡萄胎、水肿的流产绒毛、父系/双亲嵌合的胚胎等。此外，需要指出的是，由于部分性葡萄胎和完全性葡萄胎会因孕龄的不同而形态学呈谱系性表现，因此二者常需互相鉴别。部分性葡萄胎和完全性葡萄胎鉴别的指标有绒毛大小和形态、水肿的程度、滋养细胞增生的程度，而这些指标的变异性又足以使得某些部分性葡萄胎和完全性葡萄胎出现形态学重叠。
形态异常的绒毛用于形容相关病例中具有提示葡萄胎的某些特征，一般会考虑为部分性葡萄胎、但也能会考虑为早期完全性葡萄胎，但却尚不满足二者的诊断条件。部分病例中，这种改变与其他（非葡萄胎性）遗传学异常有关，如染色体三体（trisomy）。
图4：与染色体三体有关的非葡萄胎性绒毛形态异常。绒毛大小不一，形态不规则，局灶滋养细胞轻度增生，类似部分性葡萄胎。
滋养细胞增生显著的早期非葡萄胎性流产会考虑到完全性葡萄胎（一般为早期完全性葡萄胎）的可能，但却无葡萄胎的其他特征。最早期的时候，滋养细胞增生围绕极早期的孕囊形成环周壳状（circumferential shell）；但一旦不成熟的绒毛出现分支，则增生的滋养细胞一般可见显著极性，即绒毛一端滋养细胞增生显著、呈放射状。
图5：早期非葡萄胎性流产，绒毛不成熟，滋养细胞增生有极性。
水肿的流产标本中，绒毛水肿，但缺乏葡萄胎的其他特征；如有滋养细胞的增生，一般也有极性，即绒毛一端增生显著。
图6：水肿的流产绒毛，绒毛水肿，但无葡萄胎的其他特征。
非葡萄胎性父系/双亲嵌合的胚胎并不常见，如孕早期遇见，则表现为早期的胎盘间叶发育不良。其特点为绒毛水肿，也可见部分中央水池及滋养细胞内陷，常有部分绒毛间质细胞丰富、显著血管增生，但这些绒毛并无滋养细胞增生。
图7：非葡萄胎性父系/双亲嵌合的胚胎：水肿、增大的绒毛，可见中央水池、滋养细胞内陷，局灶绒毛间质富于细胞，血管显著，但滋养细胞并无增生。
部分父系/双亲嵌合的胚胎也会有葡萄胎成分，其中的绒毛会伴有滋养细胞增生及完全性葡萄胎的其他特点；葡萄胎成分可以局灶性，且早期完全性葡萄胎的特征并不明显；也可发育比较充分、容易查见。
图8：发生于父系/双亲嵌合胚胎的早期完全性葡萄胎。左图上方部分绒毛呈菜花状，滋养细胞增生、间质水肿，为早期完全性葡萄胎成分，右图为高倍；这些区域p57阴性。左图下方较小的水肿绒毛无滋养细胞增生，为父系/双亲嵌合胚胎成分，这些区域细胞滋养细胞p57阳性、间质细胞p57阴性。
参考文献
Hydatidiform Moles: Ancillary Techniques to Refine Diagnosis[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018,142(12):1485-1502.
DOI:10.5858/arpa.2018-0226-RA
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