导读
葡萄胎，又称水泡状胎块，是因特殊遗传学改变而导致以绒毛水肿、滋养细胞增生为特征的异常妊娠。葡萄胎与非葡萄胎的鉴别、葡萄胎的准确分类（完全性葡萄胎、部分性葡萄胎）具有重要临床意义和研究价值，但仅凭形态学做出判断则有一定主观性。来自Johns Hopkins的著名病理专家Ronnett近日在《Archives of Pathology &Laboratory Medicine》杂志就葡萄胎相关问题进行了详尽讲述。为帮助大家更好的理解相关问题，我们将该文中要点编译整理、分次介绍如下。
DNA基因分型
根据前述葡萄胎遗传学理论分析，通过PCR进行DNA基因分型（DNA Genotyping）可准确区分出完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和非葡萄胎妊娠。其他检查方法如传统细胞遗传学（核型分析）、DNA多倍体分析（流式细胞学、图像分析）、荧光原位杂交等均有一定局限性，无法确定染色体的父源性或母源性，因此某些情况下无法真正确定最终诊断。DNA基因分型对于p57无法与非葡萄胎鉴别的部分性葡萄胎尤其重要。
短串联重复序列（short tandem repeat，STR）DNA分型可在福尔马林固定、石蜡包埋标本中进行：在HE切片中分辨出绒毛组织及蜕膜组织，以此为指导在连续切片中进行显微切割供进一步分析。葡萄胎鉴别时，对母体（即蜕膜）及绒毛组织中的相关位点均进行等位基因分析并对结果进行比较。同时确定每一位点的拷贝数量并计算出比值。
虽然DNA基因分型对葡萄胎的诊断极有帮助，但具体解读还会遇到各种情况，并需结合形态学、免疫组化p57结果等，具体有如下情况：
1.供分析的标本中仅有绒毛组织。由于缺乏母源性蜕膜组织，这种情况下对绒毛组织进行分析，可明确等位基因是否平衡或为三体性，但无法确定具有多态性的等位基因是否为父系来源，也无法确定比例，因此无法鉴别非葡萄胎、双亲来源的妊娠和纯粹父源性、杂合性葡萄胎，也无法鉴别异质性父源性三倍体和三精子的父源性三倍体。此时DNA基因分型结果需结合染色体核型、多倍体分析、FISH检测等进行解读。不过，即使无母体组织进行对照，但绒毛组织中所有STR位点均为纯合型，也可确定为纯合型父源性完全性葡萄胎。
2.嵌合妊娠、尤其是伴完全性葡萄胎的情况。此时有两种形态不同的绒毛，一种为无滋养细胞增生的嵌合妊娠绒毛，一种为滋养细胞增生的葡萄胎绒毛，因此可误判为部分性葡萄胎。此外，如未能识别出部分绒毛（常为大部分绒毛）中p57结果不一致（即前述discordant）、以及葡萄胎成分（可能仅为局灶）中的p57阴性，则可能会误判为p57阳性的部分性葡萄胎。这种情况下基因分型结果也非常复杂、难以解读，尤其是送检时为不同的绒毛成分混杂在一起的情况、或其中一种细胞为非二倍体的情况。此时在免疫组化中识别出p57染色结果的不同，对于准确显微切割不同的绒毛成分、以确保准确基因分型并正确解读相关结果来说，才是最重要的。
3.单胎、或双胎、或罕见情况下多胎均为三倍体。这种情况下如评估的位点不够，则容易被错误的判定为三倍体，如其他染色体为双亲来源，则更可能因此而误判为双父系的三倍体性部分性葡萄胎。
4.罕见的双亲来源完全性葡萄胎。这种病例形态学与典型的完全性葡萄胎相同，也无p57表达，但DNA分型结果为双亲来源的二倍体，此时如不结合形态学特征和p57结果则可误判为非葡萄胎妊娠。
5.罕见情况下，完全性葡萄胎由于母体11号染色体保留而出现p57异常表达。这种情况为母体遗传学为11号染色体三体，而其他方面均为纯粹父源性妊娠。
6.罕见情况下，由于母体11号染色体缺失而导致部分性葡萄胎也不表达p57。
7.双胎或多胎妊娠的情况下发生了完全性葡萄胎。此时如未能识别出绒毛形态学的异常及免疫组化的不同寻常，则容易误判为部分性葡萄胎；由于至少部分绒毛为p57阳性，因此又错误的彻底排除了完全性葡萄胎的可能。这种情况与前述嵌合型妊娠一样，关键在于识别出两种绒毛形态、以及不同的p57染色结果，这是准确切割标本进行基因分型检测、并解读相关结果的前提。
8.捐卵受孕。此时如不了解病史，且未能准确结合绒毛形态学及p57染色结果，则可将非葡萄胎妊娠的基因分型结果错误判为杂合型/双父系的部分性葡萄胎。
葡萄胎诊断策略
诸多研究表明，仅根据HE染色切片中的组织学特征进行诊断，即使富有经验、经过专门培训的妇科病理医师也会出现诊断误差；且如仅在组织学评估的基础上，则不论怎么努力都很难再对这种诊断不一致性有大的改善。因此，建议应加做p57免疫组化、DNA分型等以提高相关诊断的准确率。本文中提出了形态学基础上的葡萄胎诊断策略，见下图。
图1. 葡萄胎诊断流程图。根据该流程图，考虑有葡萄胎可能的标本第一种处理方案为：每一例均需进行p57免疫组化检测、并根据该结果决定是否进一步进行DNA分型。P57阴性者诊断为完全性葡萄胎，p57阳性者则应进行DNA分型以确定是部分性葡萄胎、还是非葡萄胎妊娠。第二种处理方案为：考虑有葡萄胎可能的标本均需进行DNA分型。当然，还可以先根据形态学检查来做出完全性葡萄胎、或部分性葡萄胎的倾向性意见，然后据此进行p57免疫组化检测、或进行DNA分型。
参考文献
Hydatidiform Moles: Ancillary Techniques to Refine Diagnosis[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018,142(12):1485-1502.
DOI:10.5858/arpa.2018-0226-RA
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