编者按
一、主要更新内容
首次根据组织学分类将高危类型的内膜癌按相应的诊治流程进行管理，细化规范了这部分患者的临床诊疗。
在子宫肉瘤部分，增加了对子宫腺肉瘤的治疗推荐，并根据腺肉瘤的成分是否过度生长进行分流管理。
新增了子宫腺肉瘤的美国癌症联合委员会（Americn Joint Committee on Cancer,AJCCl ）分级。
二、分类和分期
子宫肿瘤分为子宫恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤）。恶性上皮性肿瘤分为常见的子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤；恶性子宫间叶细胞肿瘤分为低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤。
三、子宫内膜癌术前辅助检查
指南中提出子宫内膜癌术前辅助检查包括血常规、肝肾功、生化等抽血检查项目，还包括基因检测、心电图、影像学检查及MDT病例会诊。
四、子宫内膜样腺癌的治疗
临床上经常遇到子宫内膜癌，现在有很多年轻患者，甚至有些虽然不太年轻但处在育龄期、有生育要求的患者逐渐增加，随着三胎政策的开放，需要我们对于子宫内膜癌保留生育的条件进行规范化。
1.指南中提到保留生育功能的条件：
分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，分级为G1级；
MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜，无肌层受侵；
影像学检查未发现可疑的转移病灶；
无药物治疗或妊娠禁忌；
经充分告知保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。
保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌。
子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合上述条件者还不够，此外还需要：
在治疗前要咨询生殖专家，进行评估卵巢功能及受孕条件是否存在；
另外推荐肿瘤基因检测及评估遗传性癌症风险，有些患者在60岁之前罹患结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌，可能存在基因遗传性，比如Lynch综合征、乳腺癌家族史、卵巢癌家族史等这些是不适合保留生育功能的；
治疗前明确排除妊娠。
2.保留生育功能的治疗：
治疗期间需进行严密随访，需每3-6个月进行1次分段诊刮或内膜活检以评估子宫内膜。
如果6个月后，病变没有完全缓解的患者，鼓励患者受孕，没有积极备孕仍需继续观察，继续维持每3-6个月进行子宫内膜取样，完成生育后或子宫内膜活检发现病变进展，一定要进行分期手术。
子宫内膜样腺癌经之后半年后诊刮仍提示为子宫内膜样腺癌，这时就一定要提醒患者6-12个月后可能进展或持续，不建议继续保留生育功能，建议进行子宫 双附件切除 手术分期，部分绝经前患者可考虑保留卵巢。
3.不保留生育功能患者的初始治疗
分为肿瘤侵犯子宫颈，肿瘤局限于子宫体，肿瘤超出子宫外三种情况。
（1）肿瘤局限于子宫体
适合手术并不需保留生育功能者，进行全子宫 双附件切除 手术分期，有条件首选微创。如果卵巢外观正常，无乳腺、卵巢癌或Lynch综合征家族史，绝经前的早期患者可保留卵巢。
不适合手术治疗患者，如新发脑梗2个月、年龄90岁的患者检查出子宫内膜癌，根据患者的一般情况可能不一定适合手术，这种患者要首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数患者可考虑激素治疗。
（2）肿瘤侵犯子宫颈
子宫内膜癌在最早期侵犯宫颈时，有时会当成宫颈癌治疗，进行子宫广泛或次广泛的切除。现在侵犯宫颈要进行明确，如果子宫颈活检或盆腔MRI检查均提示宫颈无病变，或进行宫腔镜检查发现内膜病变，宫颈活检阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。
如果子宫颈活检或盆腔MRI检查提示阳性，则进行全子宫双附件或根治性子宫切除 双附件切除 手术分期，手术范围根据术前和术中发现而定。原来我们做广泛子宫切除术，但现在的主流术式还是广泛子宫切除术，侵蚀到宫颈还是选择广泛全子宫切除术。那什么情况下要做次广泛子宫切除术？为了保证切缘阴性，切完之后发现病灶依然靠近浆膜层，我们为了保证切缘阴性，是可以做广泛或次广泛子宫切除术的。
肿瘤侵犯宫颈也可以先行外照射放疗 阴道近距离放疗（2B证据）后再行全子宫 双附件 手术分期；不适宜立即手术者，如短期内发生脑梗、心衰患者，先进行外照射放疗 阴道近距离放疗±系统治疗，放疗后评估适合手术者再进行手术切除；不适宜立即手术者也可先行系统治疗（2B级），治疗后可耐受手术者行手术治疗，仍不适合手术者可行外照射放疗 阴道近距离放疗。能进行手术的应以手术为主，短期或完全长期不能进行手术者可考虑其他的路径。
（3）肿瘤超出子宫外
肿瘤超出子宫外的子宫内膜癌患者有不少出现腹水及大网膜增厚，这种明确超出宫体外的已经明确提出要进行CA125检查，如果内膜癌患者合并腹水没有进行CA125检查，是不符合指南要求的，CA125增高往往提示有子宫外转移，同时用影像学检查判断脏器转移情况，适合手术且没有子宫外病变者手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；病变超出盆腔达到腹腔，可进行子宫 双附件切除 手术分期或减瘤术，手术目的是尽可能达到没有肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术。
关于新辅助化疗，原则上考虑到合并腹水、大网膜增厚患者可能存在白蛋白低、刀口愈合不良的问题等等，可以进行新辅助化疗以后再手术。但有时候也比较困惑，在术前子宫内膜癌分期不好判断，一旦化疗后手术，结果大网膜和腹腔没有病灶，这时分期不好判断，还需要更进一步的讨论。
如果患者适合手术但出现远处转移就不进行手术了吗？若患者适合手术但出现远处转移，可行系统治疗和（或）外照射放疗和（或）立体定向放射治疗，也可考虑加姑息性子宫 双附件切除术。
不适合手术者，出现局部转移，先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否可以手术治疗。出现远处转移，比如肺转移，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术切除和（或）放疗。
怎么进行术后评估后续治疗呢？见下表。
IA期G1、G2首选观察，G3首选阴道近距离放疗。IB期G1、G2首先阴道近距离放疗，G3期要进行外照射放疗。
II期患者术后辅助治疗无论组织分化程度，首选辅助治疗，即外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B级证据）。
组织分级为G1或G2、肌层浸润深度≤50%、LVSI阴性、子宫颈部位为微小浸润的病变也可选择阴道近距离放疗。
III-IV期患者分期手术后，要进行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
4.不完全分期后的治疗
不完全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。我们也会遇到此类患者，在基层医院进行不完全分期手术，门诊就诊要求指导治疗。这时我们应该怎么判断呢？
IA期/G1-2级/LVSI阴性/年龄＜60岁、IA期/G3级/年龄＜60岁/LVSI阴性/无肌层浸润者都属于低危，可术后观察。
IA期或G3级、IB期/G1-2级、且年龄≥60岁及LVSI阴性者，影像学检查阴性是可进行引导近距离放疗。
IA期/G1-3级/LVSI阳性、IB期/G1-2级/LVSI阳性、IB期/G3级±LVSI阳性及II期，经影像学评估为阴性，按照完全手术分期后相应方案处理；影像学阳性，合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学会诊，也可选择直接再次手术分期。
5.初始治疗结束后的随访
子宫内膜癌治疗后2-3年每3-6个月复查一次，以后每6个月随访1次直至第五年，然后每年随访1次。随访内容包括：体检、戒烟、阴道扩张器及阴道润滑剂使用、关于可能的复发症状、运动、治疗相关的潜在长期及迟发副反应的健康宣教、生活方式、营养咨询、初始时CA125有升高者随访复查、肥胖、性健康、根据临床指征选择影像学检查。
6.影像学检查证实有没有远处转移的局部复发
（1）复发位置既往未接受过放疗者
选择外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗或手术探查＋病灶切除±术中放疗（术中放疗为3类证据）。
（2）复发位置既往接受过放疗者
影像学检查证实有没有远处转移的局部复发，复发位置既往接受过放疗且选择手术者：
若病灶局限于阴道或阴道旁软组织，术后补充外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。
病灶局部扩散到达盆腔淋巴结或副主动脉或髂总淋巴结者，术后补充外照射放疗±系统治疗。
复发达到上腹部和腹膜者，存在微小残留病灶，术后可补充系统治疗±外照射放疗。
上腹部大的残留复发灶，按播散性病灶处理。
若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往为接受过放疗者相同。
若原来接受过外照射放疗，可选择手术探查＋病灶切除±术中放疗（术中放疗为3级证据）和（或）系统治疗±姑息性放疗或阴道近距离放疗【推荐用于极小的阴道和（或）阴道旁转移灶】±系统治疗。
（3）孤立转移灶
可考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗，或考虑系统治疗（2B级证据），对于不适合局部治疗或再次复发者，按播散性转移处理。
（4）播散性病灶
可行系统治疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。
五 、高危组织类型子宫内膜癌的治疗
高危组织类型子宫内膜癌包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤，指南中分别进行了描述。
1.子宫浆液性癌
初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。
适合手术者进行手术，其中要注意进行大网膜的活检和切除，切除的淋巴要达到肾血管水平。
适合手术者：
1）行全子宫双附件切除术 手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。
2）术后根据病理结果决定后续治疗，如无残留病灶，可观察。
3）若为非浸润性IA期、且腹腔冲洗液细胞学阴性，首选术后补充阴道近距离放疗或观察。
4）如腹腔冲洗液细胞学阳性，则行系统治疗和阴道近距离放疗。
5）如为浸润性IA期、IB期及Ⅱ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗。
6）如为III期或IV期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
不适宜手术者：
1）可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否手术切除。
2）或先单纯系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。
2.子宫透明细胞癌的治疗
*初始治疗前行CA125和影像学检查
适合手术者：
1）行全子宫双附件切除术 手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。
2）术后根据病理结果决定后续治疗，如无残留病灶，可观察。
3）若为非浸润性IA期、且腹腔冲洗液细胞学阴性，首选术后补充阴道近距离放疗或观察。
4）如腹腔冲洗液细胞学阳性，则行系统治疗和阴道近距离放疗。
5）如为浸润性IA期、IB期及Ⅱ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗。
6）如为III期或IV期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
不适宜手术者：
1）可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否手术切除。
2）或先单纯系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。
3.未分化/去分化癌的治疗
*初始治疗前行CA125和影像学检查，有时诊刮病理不会提示未分化，而是高级别病变，切除后的常规病理才报告未分化/去分化癌，一般都是做了手术的。
适合手术者：
1）行全子宫双附件切除术 手术分期，有条件首选微创手术。
2）有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。
3）术后行系统治疗 外照射放疗 阴道近距离放疗。
不适宜手术者：
可先行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和(或)放疗。
4.子宫癌肉瘤的治疗
*初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。手术方式是一样的，包括手术范围、淋巴结的清扫和大网膜的活检等等。
适合手术者
1)行全子宫双附件切除术 手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。
2)术后根据病理结果决定后续治疗，若为IA期，术后行系统治疗 阴道近距离放疗±外照射放疗。
3)如子宫肿瘤中>50%为肉瘤成分，且上皮成分为高级别病变，可考虑外照射放疗。
4)若为IB-IV期，则行系统治疗 外照射放疗 阴道近距离放疗，术后3~6周内需开始化疗，术后6周起阴道近距离放疗与化疗可以交叉进行。
不适宜手术者：
可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否手术切除。或先单纯系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和(或)放
疗。
六、分子分型分析及推荐流程
根据POLE测序有无突变进行分型，另外进行DNA MMR蛋白免疫组化检测，如果缺失为子宫内膜癌MSI-H型，进行P53免疫组化检测，根据结果分为高拷贝、低拷贝4种类型。
七、影像学检查项目选择原则
除非有禁忌症，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶、PET-CT可了解全身转移情况。在复发患者决定下一步治疗时进行PET-CT是必要的。
1、随访和监测
非保留生育功能：需根据患者症状、风险评估或临床怀疑复发或转移等情况选择影像学检查
保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6~9个月，尤其仍考虑保留生育功能者，首选复查盆腔MRI。患者出现症状及临床怀疑转移时选择其他影像学检查。
2、可疑复发或转移
(1)根据患者临床症状或体格检查结果，选择腹部/盆腔和(或)胸部CT检查。
(2)如病情需要，部分患者可考虑全身PET-CT检查和(或)腹部/盆腔MRI检查。
八、子宫内膜癌的手术分期原则
(1)评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。子宫内膜癌分期尤其是早期，如果没有进行盆腹腔、腹膜、道格拉斯窝、升结肠降结肠的活检，则不能认为是全面的分期手术，尤其是粘连部位如输卵管两侧和输卵管伞端周围。
(2)虽然不是分期指标，仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
(3)全子宫 双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式。某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。
(4)手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用碎宫器和分块取出子宫。在不影响治疗效果的前提下，首选微创手术。
(5)淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴结，即使病变局限于子宫，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。
(6)盆腔淋巴结包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结。
(7)深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌，透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肠系膜下动脉和肾血管水平。
(8)首选前哨淋巴结活检。
(9)切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。
(10)某些患者可能不适合做淋巴结切除术。
(11)浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。
(12)II期患者的标准手术方式是全子宫 双附件切除术，根治性子宫切除术仅用于需要达到阴性手术切缘时。
九、前哨淋巴结活检原则
前哨淋巴结活检原则见下图
宫颈注射染料有99m锝（99mTc）、1%异硫蓝、1%亚甲蓝及专利蓝、吲哚菁绿、纳米碳。前哨淋巴结活检的潜在临床价值为前哨淋巴结中少量肿瘤细胞淋巴结转移只能通过强化的病理超分期技术检出。
要严格按照前哨淋巴结检测流程，要求在单侧前哨淋巴结无法检出的病例中进行该侧的淋巴结系统切除，且无论前哨淋巴结检出状况如何，都需切除任何可疑或明显增大的淋巴结。前哨淋巴结活检术成功实行的关键在于切除要广泛，需要在子宫切除术前识别前哨淋巴结，除非必须切除增大的子宫后才能使染料进入髂静脉及淋巴结。正常需要注射染料后马上判断前哨淋巴结的位置。
十、子宫内膜癌的系统治疗
*系统治疗包括化疗、激素和免疫靶向治疗，强烈鼓励患者参见临床试验。
病灶局限于子宫者
首选卡铂/紫杉醇
复发、转移或高危者
首选卡铂/紫杉醇（用于癌肉瘤为1级证据）及卡铂/紫杉醇/曲妥珠单抗（用于III期/IV期或复发的HER2阳性子宫浆液性腺瘤）。
其他推荐：卡铂/多西他赛，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇(因为毒性较大未被广泛使用)，卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗(仅用于晚期及复发病例)，顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉酸、拓扑替康、贝伐珠单抗、替西罗莫司、多西他赛(2B级证据)、异环磷酰胺(用于癌肉瘤)、异环磷酰胺/紫杉醇(用于癌肉瘤)、顺铂/异环磷酰胺(用于癌肉瘤)。
以标志物为导向的二线系统治疗方案
首选乐伐替尼/帕姆单抗（1级证据，推荐用于既往系统治疗后进展，无法进行根治性手术或放疗，且非MSI-H/ dMMR的肿瘤）。
其他推荐：纳武单抗(用于存在dMMR/MSI-H的肿瘤)、dostarlimab-gxly(用于存在dMMR/MSI-H的肿瘤)、拉罗替尼(Larotrectinib)或恩曲替尼(Entrectinib)(用于NTRK基因融合阳性肿瘤)(2B级证据)、阿维鲁单抗(用于存在 dMMR/MSI-H的肿瘤)及卡博替尼(多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂)。
激素治疗
激素治疗的适应症为：分化好、雌激素/孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌，尤其是肿瘤病灶较小且生长缓慢的患者。
激素治疗首选醋酸甲羟孕酮/他莫昔芬(两者可交替使用)、醋酸甲地孕酮/他 莫昔芬(两者可交替使用)、孕激素类药物包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮及左炔诺孕酮宫内缓释系统(选择性用于保留生育功能)、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬及氟维司群。
其他推荐治疗：依维莫司/来曲唑(用于子宫内膜样腺癌)。
十一、妇科疾病幸存者指导原则
手术因素引起疼痛及小肠梗阻、淋巴水肿、盆底功能障碍（表现为一些对泌尿系、肠道及性生活的影响）、泌尿系及胃肠道并发症（如失禁或腹泻）。
化疗产生神经毒性、心脏毒性、认知障碍的风险、继发血液系统肿瘤。
长期雌激素缺乏引起潮热、阴道干涩、骨质丢失。需要妇科肿瘤医生的指导。
心理上产生抑郁、焦虑、对复发及身体形象改变的恐惧，经济上设计重返工作岗位及保险的问题等，人际上可能会影响人际关系、性生活及亲密度。
临床方法：
1）临床医师全面记录患者的病史，进行彻底的体格检查，及必要的影像学和(或)实验室检查。
2）无论是否处于性活跃期，都应该询问是否存在包括外阴阴道干涩的生殖泌尿系症状。
3）推荐患者于相应领域专家就诊咨询(如理疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗)。
4）特别关注因此造成的医疗和社会心理影响。
5）推荐放疗后使用阴道扩张器和润滑剂。
6）建议为癌症幸存者提供治疗总结和随访建议。
7）对于绝经前患者，需考虑使用激素替代治疗。
总结
新的指南细化了特殊类型子宫内膜癌的治疗流程，修订了子宫内膜样癌的一些处理细节。
指南中增加了一些与免疫靶向治疗相关的推荐。也是近期研究的热点。以往指南将特殊类型子宫内膜癌的治疗合在一起进行推荐，新版指南将子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌和癌肉瘤分开分别进行了相应推荐。
在子宫内膜浆液腺癌和子宫癌肉瘤中均推荐HER2检测，但在系统治疗中，曲妥珠单抗(赫赛丁)仅推荐用于浆液性癌，癌肉瘤并无推荐（可能还没有临床数据）。
指南明确提出II期患者的标准手术方式是全子宫 双附件切除术，根治性子宫切除术仅用于需要达到阴性手术切缘时。
前哨淋巴结切除推荐为首选。
I期患者的术后处理进行了简化，将LVSI、年龄大于或小于60和70岁作为主要的考虑指标，便于临床选择。
免疫、靶向治疗仍然是指南关注的热点和重点。
专家简介
杨林青
济宁医学院附属医院 妇科主任 主任医师 教授 医学硕士
中国医师协会妇科内镜委员会 委员
中国整形美容协会科技创新与器官整复分会腹壁与脐孔整复专委会 常委
中国优生科学协会肿瘤生殖学分会 常委
中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会 常委
山东省医师协会妇科腹腔镜分会副主委及宫腔镜分会 副主委
山东省抗癌协会妇科肿瘤分会卵巢癌学组 副主委
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