（子宫）内膜浆液性癌ESC

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浆液性癌ESC​

具有复杂乳头结构和／或腺样结构，细胞弥漫显著核异型（核的大小和形状变化显著，核质比增高，核极性消失）的上皮性肿瘤。

注：又称浆液性腺癌、乳头状浆液性癌、子宫内膜 II 型肿瘤。

一、形态学演变

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内膜浆液性癌的发生模式：常发生于萎缩的子宫内膜背景上，从良性静止期内膜，经过内膜腺体异型增生( EmGD ，浆液性EIN）到浆液性内膜上皮内癌及浆液性癌。从这同一个腺体中可以看到浆液性癌发生中其形态学上的演变过程。

二、分子遗传学改变

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子宫浆液性癌的发生是一个渐进的过程，是基因突变、失活、累积的结果。

P53基因突变及IMP3高表达是 ESC 发生中的早期事件。 

BRCA 突变、HER2/neu及Nrf2高表达、细胞外黏附分子（ ExCM ）异常， ER 及 PR 表达缺失也参与了 ESC 的早期启动过程。

以上改变的不断累积及P16过表达促进了 ESC 的恶性进展，导致浸润及转移。

三、诊断要点
①约占子宫内膜癌10%，常发生于绝经后，肿瘤常外生性生长，呈息肉样，周围子宫内膜一般呈萎缩改变；

②结构变化多样，以乳头状结构为主，但也可见腺样结构和实性结构；

③浆液性癌具有组织学结构和核异型性不一致的特征：结构上呈高分化（乳头状或腺样结构），而核形态为高级别（3级核）;
④乳头状结构常粗而短，但一半以上病例存在细长乳头，腺管状结构可呈虾钳样不规则或细长伴裂隙样腺腔，细胞可呈出芽状或袢状增生，易与乳头或腺管壁脱离呈游离细胞簇；
⑤细胞学形态非常不一致，胞质丰富，常见嗜酸性颗粒状胞质和透明胞质的多角形细胞，但靴钉样细胞更常见；
⑥多数细胞总是高度核异型（为浆液性癌诊断必要条件），核仁突出，而另一些细胞则较小，形态相对温和；半数病例具有多核、巨核和奇异形核，也常见到伴有污浊染色质的分叶状核；
⑦核分裂活性高，易见异常核分裂像；

⑧相邻区域表面上皮可呈上皮内癌改变，细胞脱落被视为转移风险；
⑨1/3病例可见砂粒体；

⑩部分病例可合并浆液性原位癌。

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四、免疫组化

常表达 CK 、 EMA 、 CA -125、BerEP4、B72.3、CK7和 Vimentin ；几乎所有病例p53过表达(>75％肿瘤细胞核强阳性）; Ki -67标记指数常>75%；p16弥漫强阳性是浆液性癌的特征；少数病例表达WT-1。 ER 、 PR 表达不一，有些(30%）病例过表达HER2（赫赛汀治疗）；通常不表达CK20, CEA 阴性或局灶阳性。

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备注：β-catenin（膜 ），说明这个免疫组化标记表达在膜上，但对于肿瘤的诊断来说，这样的表达模式是不具有诊断意义的，要（核 ）才具有诊断价值，所以（膜 ）可以认为这个标记阴性！AH/EIN核 浆表达；正常子宫内膜腺体膜表达。

五、鉴别诊断

1．（宫颈）绒毛腺管状癌：以细长乳头状结构为特征，无复杂分支，细胞呈柱状，似子宫内膜样癌，无增生的细胞簇。

宫颈腺癌与子宫内膜样癌腺癌鉴别IHC：CEA、ER、PR、Vimentin、P53、P16、Ki-67。

备注：

①宫颈原发腺癌为CEA、P16弥漫强阳性，但ER、PR、Vimentin为阴性，而典型子宫内膜样癌ER、PR、Vimentin为阳性，P16弱阳性，CEA阴性。

②宫颈癌P53强阳不支持常见的宫颈癌，即鳞状细胞癌或普通型宫颈腺癌，在所有病例中，应考虑和排除继发性浆液性癌的诊断。然而，P53阳性见于一部分胃型宫颈腺癌或宫颈浆液性癌，非常罕见。

2．子宫内膜样癌：子宫内膜样癌腺的腔缘光滑，细胞呈柱状，高表达 ER 、 PR ，P53阴性(3级子宫内膜样癌除外）等可与浆液性癌鉴别。ARID1A、 PTEN 或一种错配修复蛋白丢失时支持高级别宫内膜样癌。

子宫内膜癌的分型与鉴别IHC：ER、PR、Vimentin、P53、P16、IMP3、Ki-67、β-Catenin。

参考资料：

郑文新、沈丹华、郭东辉主编.《妇产科病理学》.北京：北京科学技术出版社，2022.3