当“ACS遭遇血小板减少症(TP)”,是临床工作中经常遇到的一个难题,对治疗策略的抉择带来很大的挑战。急性冠脉综合征(ACS)合并血小板减少患者,其血运重建策略、抗栓治疗应何去何从?在2020年5月28日以线上方式召开的第十四届东方心脏病学会议(OCC 2020)上,来自首都医科大学附属北京安贞医院的高霏博士分享了ACS合并血小板减少症患者的处理策略。
血小板减少症定义、分级及发病率
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合并血小板减少的ACS患者临床上并不罕见。一项纳入10项研究、共142,161例ACS患者的荟萃分析结果显示,约5%的ACS患者合并血小板减少症。ACUTIY研究显示,血小板减少症的独立危险因素包括男性、高龄、既往冠状动脉旁路移植术病史、受损肌酐清除率、低初始血小板数值、糖尿病病史等。合并上述危险因素的高危患者应警惕血小板减少症的发生,住院期间密切监测血小板数值,合理选用抗血小板及抗凝药物。
ACS合并TP对预后的影响
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2009年发表在American Heart Journal上的CATCH研究结果显示,血小板减少症与ACS患者主要出血风险、死亡、心肌梗死、心源性休克发生率显著增加相关。2016年一项纳入10项研究、共142,161例ACS患者的荟萃分析结果显示,相较于无血小板减少的患者,合并TP的ACS患者短、长期死亡率及主要出血事件风险均显著增加(OR值分别是5.5、3.4、6.9)。因此,合并血小板减少症的ACS患者,近期、远期不良事件均显著增加。
临床上ACS患者血小板减少的原因
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假性血小板减少:血小板计数检测中,由于使用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝可以引起血小板聚集、黏附,使测得的血小板计数低于实际循环中的血小板数,导致EDTA依赖性假性血小板减少症。临床表现为无出血等症状的血小板计数减少,无需治疗。对于EDTA抗凝血中得到的低血小板计数值,可以通过外周血涂片、构椽酸钠抗凝管或末梢采血复检来得到准确的血小板计数结果。
机械性血小板减少:主动脉内球囊反搏或左室辅助装置Impella相关血小板减少症,发生机制为机械破坏循环中的血小板。此类患者血小板减少程度较轻,植入后开始减低,移除后2-3天恢复基线值。治疗策略为除外其它病因后移除辅助装置。
临床常见药物相关血小板减少
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三大类药物(GPRA、P2Y12受体拮抗剂、肝素)造成的药源性血小板减少症存在各自特性及相应的处理方式。
GPRA诱导的的血小板减少症:出现时间较快,首次用药后数小时内;血小板减少程度往往较严重,血小板计数<20,000/ul;血小板恢复速度较快,停药后5天左右即可恢复正常。
P2Y12受体拮抗剂诱导的血小板减少症:首次用药后数天到数月出现;血小板减少程度相对较严重,血小板计数<20,000/ul;停药后数周到数月血小板逐渐恢复。
亚型(一):直接作用血小板造成的血小板减少;2天左右即可出现;血小板减少的程度较轻,一般血小板计数不低于100,000(100,000-120,000)/ul;停药2-3天后血小板计数逐渐恢复正常。
亚型(二):免疫复合物介导的血小板减少;出现相对较慢,需4-10天;血小板减少程度为20,000-100,000/ul;停药数天到数周会逐渐恢复。
需注意的是,对于合并HIT患者,除血小板减少外,将近80%患者往往合并血栓性事件。HIT是肝素类药物导致的严重并发症,普通肝素和低分子量肝素均可发生,以普通肝素常见。
ACS合并血小板减少症,临床处理策略
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当血小板计数处于100,000-120,000/ul,往往归因于假性血小板减少、PCI术中造成的出血、输液造成的稀释性血小板减少、一型HIT,一般不需特殊处理,进行临床动态观察即可;
当血小板计数处于50,000-100,000/ul,考虑二型HIT、GPRA诱导的血小板减少症、假性血小板减少症、术中大量失血、严重的出血并发症等,对于此类患者,临床上除需密切观察外,还需停用GRPA、肝素。同时可以进行外周血涂片进行鉴别诊断;
当血小板计数处于10,000-50,000/ul,最可能的原因是二型HIT、GPRA诱导的血小板减少症,这时需停用所有相关的抗血小板药物(GPRA、肝素、阿司匹林、氯吡格雷),如果患者同时合并活动性出血,还需考虑新鲜血小板的输注;
ACS合并基线血小板减少患者血运重建策略
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未行PCI的合并血小板减少症的ACS患者,血运重建策略如何抉择?2017年European Heart Journal杂志一篇研究提出(图1),首先需结合患者病史,鉴别并纠正造成血小板减少的可逆因素(包括药物因素)。不同的血小板计数、活动性出血情况往往采取不同的措施:
当血小板计数<50×109/L或存在活动性出血,需停用所有的抗血小板药物且禁止PCI治疗;
图1. 减少ACS合并血小板减少症患者出血风险策略
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总 结
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临床合并血小板减少症的ACS患者并不少见,血小板减少是ACS患者预后不良的一个重要危险因素,临床医师在实践中应对血小板减少等情况予以高度重视。ACS合并血小板减少患者的出血和缺血事件风险均较高,此类患者的血运重建策略、抗栓治疗抉择,对临床医师来说具有一定的挑战性。当血小板计数≥50×109/L且无活动性出血时,可以考虑PCI治疗,优选桡动脉入路;权衡出血和缺血事件风险,PCI术后尽量缩短双联抗血小板时长。为给患者带来更为安全的治疗方案,临床医师需深入识别血小板减少的原因、严重程度,同时密切有效地监测和管理血小板。
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