OCC 2020 | 高霏：当ACS“遭遇”血小板减少症

当“ACS遭遇血小板减少症（TP）”，是临床工作中经常遇到的一个难题，对治疗策略的抉择带来很大的挑战。急性冠脉综合征（ACS）合并血小板减少患者，其血运重建策略、抗栓治疗应何去何从？在2020年5月28日以线上方式召开的第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的高霏博士分享了ACS合并血小板减少症患者的处理策略。

血小板减少症定义、分级及发病率

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不同研究中对TP的定义有所差异，大多数研究将TP定义为基线血小板计数＜150×10⁹/L或者较基线水平下降大于50％，分类如下：轻度为100×10⁹/L≤血小板计数＜150×10⁹/L；中度为50×10⁹/L≤血小板计数＜100×10⁹/L；重度为血小板计数＜50×10⁹/L。

合并血小板减少的ACS患者临床上并不罕见。一项纳入10项研究、共142,161例ACS患者的荟萃分析结果显示，约5%的ACS患者合并血小板减少症。ACUTIY研究显示，血小板减少症的独立危险因素包括男性、高龄、既往冠状动脉旁路移植术病史、受损肌酐清除率、低初始血小板数值、糖尿病病史等。合并上述危险因素的高危患者应警惕血小板减少症的发生，住院期间密切监测血小板数值，合理选用抗血小板及抗凝药物。

ACS合并TP对预后的影响

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1999年发表在Circulation杂志上的PURSUIT试验是一项最早针对合并血小板减少的ACS患者的回顾性研究，结果显示，合并血小板减少的ACS患者出血发生率、30 d死亡率、30 d心肌梗死发生率分别为75%、7.4%、27.2%，均显著高于未合并血小板减少的ACS患者。

2009年发表在American Heart Journal上的CATCH研究结果显示，血小板减少症与ACS患者主要出血风险、死亡、心肌梗死、心源性休克发生率显著增加相关。2016年一项纳入10项研究、共142,161例ACS患者的荟萃分析结果显示，相较于无血小板减少的患者，合并TP的ACS患者短、长期死亡率及主要出血事件风险均显著增加（OR值分别是5.5、3.4、6.9）。因此，合并血小板减少症的ACS患者，近期、远期不良事件均显著增加。

临床上ACS患者血小板减少的原因

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除原发性血液系统疾病，ACS患者合并血小板减少症的临床常见病因可分为三大类：假性血小板减少；机械性血小板减少；药源性血小板减少。

假性血小板减少：血小板计数检测中，由于使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝可以引起血小板聚集、黏附，使测得的血小板计数低于实际循环中的血小板数，导致EDTA依赖性假性血小板减少症。临床表现为无出血等症状的血小板计数减少，无需治疗。对于EDTA抗凝血中得到的低血小板计数值，可以通过外周血涂片、构椽酸钠抗凝管或末梢采血复检来得到准确的血小板计数结果。

机械性血小板减少：主动脉内球囊反搏或左室辅助装置Impella相关血小板减少症，发生机制为机械破坏循环中的血小板。此类患者血小板减少程度较轻，植入后开始减低，移除后2-3天恢复基线值。治疗策略为除外其它病因后移除辅助装置。

其中，药源性血小板减少往往涉及肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPRA）、噻吩并吡啶及其他药物。

临床常见药物相关血小板减少

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三大类药物（GPRA、P2Y₁₂受体拮抗剂、肝素）造成的药源性血小板减少症存在各自特性及相应的处理方式。

GPRA诱导的的血小板减少症：出现时间较快，首次用药后数小时内；血小板减少程度往往较严重，血小板计数<20,000/ul；血小板恢复速度较快，停药后5天左右即可恢复正常。

P2Y₁₂受体拮抗剂诱导的血小板减少症：首次用药后数天到数月出现；血小板减少程度相对较严重，血小板计数<20,000/ul；停药后数周到数月血小板逐渐恢复。

肝素诱导的的血小板减少症（HIT），分为两种亚型（一型和二型）。

• 亚型（一）：直接作用血小板造成的血小板减少；2天左右即可出现；血小板减少的程度较轻，一般血小板计数不低于100,000（100,000-120,000）/ul；停药2-3天后血小板计数逐渐恢复正常。

• 亚型（二）：免疫复合物介导的血小板减少；出现相对较慢，需4-10天；血小板减少程度为20，000-100，000/ul；停药数天到数周会逐渐恢复。

需注意的是，对于合并HIT患者，除血小板减少外，将近80%患者往往合并血栓性事件。HIT是肝素类药物导致的严重并发症，普通肝素和低分子量肝素均可发生，以普通肝素常见。

ACS合并血小板减少症，临床处理策略

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2015年发表在Canadian Journal of Cardiology的一篇研究提出，应根据患者血小板计数减少程度，采取分层处理策略。

• 当血小板计数处于100,000-120,000/ul，往往归因于假性血小板减少、PCI术中造成的出血、输液造成的稀释性血小板减少、一型HIT，一般不需特殊处理，进行临床动态观察即可；

• 当血小板计数处于50,000-100,000/ul，考虑二型HIT、GPRA诱导的血小板减少症、假性血小板减少症、术中大量失血、严重的出血并发症等，对于此类患者，临床上除需密切观察外，还需停用GRPA、肝素。同时可以进行外周血涂片进行鉴别诊断；

• 当血小板计数处于10,000-50,000/ul，最可能的原因是二型HIT、GPRA诱导的血小板减少症，这时需停用所有相关的抗血小板药物（GPRA、肝素、阿司匹林、氯吡格雷），如果患者同时合并活动性出血，还需考虑新鲜血小板的输注；

• 当血小板计数<10,000/ul，往往归因于GPRA诱导的血小板减少症，除停用所有的抗凝、抗血小板药物，还需进行新鲜血小板的输注。同时对于这种重症患者，有必要进行透析，清除体内残存的药物。

ACS合并基线血小板减少患者血运重建策略

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未行PCI的合并血小板减少症的ACS患者，血运重建策略如何抉择？2017年European Heart Journal杂志一篇研究提出（图1），首先需结合患者病史，鉴别并纠正造成血小板减少的可逆因素（包括药物因素）。不同的血小板计数、活动性出血情况往往采取不同的措施：

• 当血小板计数<50×10⁹/L或存在活动性出血，需停用所有的抗血小板药物且禁止PCI治疗；

• 当血小板计数≥50×10⁹/L且无活动性出血，建议采取保守药物治疗，同时联合质子泵抑制剂。也可以考虑行PCI治疗，如果行PCI，需根据患者病变的复杂程度，权衡出血和缺血事件风险。一般推荐DAPT治疗1个月后氯吡格雷单药治疗，建议联合质子泵抑制剂以减少消化道出血的风险。

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图1. 减少ACS合并血小板减少症患者出血风险策略

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拟行PCI治疗的合并血小板减少症患者

降低出血风险策略

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2017年European Heart Journal杂志一篇研究提出（图1），应避免可能增加出血风险的药物，包括非甾体抗炎药、GPRA；联用质子泵抑制剂，除非有禁忌；PCI术后可以考虑低剂量的阿司匹林维持剂量；如果患者既往长期口服抗凝药，PCI术后应避免三联抗栓治疗策略；桡动脉入路优于股动脉入路，尽量优选桡动脉入路；PCI术后尽量缩短双联抗血小板时长，支架植入后DAPT限一个月；第二代药物洗脱支架优于金属裸支架。对于合并血小板减少的ACS患者，推荐新一代药物洗脱支架。

总  结

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临床合并血小板减少症的ACS患者并不少见，血小板减少是ACS患者预后不良的一个重要危险因素，临床医师在实践中应对血小板减少等情况予以高度重视。ACS合并血小板减少患者的出血和缺血事件风险均较高，此类患者的血运重建策略、抗栓治疗抉择，对临床医师来说具有一定的挑战性。当血小板计数≥50×10⁹/L且无活动性出血时，可以考虑PCI治疗，优选桡动脉入路；权衡出血和缺血事件风险，PCI术后尽量缩短双联抗血小板时长。为给患者带来更为安全的治疗方案，临床医师需深入识别血小板减少的原因、严重程度，同时密切有效地监测和管理血小板。