关键字：曾秋棠 对比剂 对比剂肾病 碘帕醇 碘克沙醇
编者按：对于对比剂的安全性问题，我们不应单纯强调渗透压因素，而是需要多方面考虑对比剂粘滞度，分子大小，分子毒性等各种因素。当然，对于临床医生来说，尤为重要的是循证医学的证据。
自上世纪80年代第一个非离子低渗对比剂碘帕醇及90年代第一个非离子等渗对比剂碘克沙醇相继上市以来，较早之前应用于临床的高渗/离子型对比剂由于其较高的毒副反应而被临床逐渐减少使用。
2003年NJEM发表的NEPHRIC研究（比较在高危患者中等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂碘海醇的肾脏毒性）的结果显示碘克沙醇较碘海醇显著的CIN优势，使得临床医生对于对比剂渗透压更加关注，甚至有人认为它是CIN发生的独立决定因素。
但出乎许多人意料的是，2007年著名的Circulation杂志发表的CARE(迄今最大病人数的随机双盲多中心高危患者心血管造影的肾脏安全性研究)中,非离子低渗对比剂碘帕醇CIN发生率不但不高于非离子等渗对比剂碘克沙醇，而且其总体血清肌酐SCr升高值更显著低于碘克沙醇，从而显示了更佳的肾脏耐受性。这也使得我们不得不思考，除了对比剂的渗透压以外，还有哪些对比剂安全特性是我们不能忽视的。
我们知道，低渗对比剂都是单体分子Monomer，而等渗对比剂之所以能够降低渗透压的关键机理在于其使用了双聚体Dimmer分子结构，在保持一定碘浓度的同时使单位容积液体中的对比剂分子数量较少，从而降低了渗透压。
但是，液体中溶质分子量的大小也会影响其粘滞度的高低。等渗对比剂的双聚体分子使其分子量较低渗对比剂增加近1倍，虽然显著降低了渗透压，但是粘滞度也同时增加了1倍以上。如下表，
| 碘克沙醇 | 碘帕醇 | 碘海醇 | 碘普罗胺 |
分子量 | 1550.20 | 777.09 | 821.14 | 791.12 |
粘滞度(mPa.s)37℃300/320mgI/ml | 11.8 | 4.7 | 6.1 | 5.1 |
而且，值得注意的是，经过肾脏的滤过，肾单位局部的对比剂浓度会达到非常高的水平。如下图所示，
目前，虽然CIN发生的机理尚未完全阐明，但基本认为与多种因素导致的肾髓质缺氧有关。而高粘滞度的对比剂会增加肾小管内液体的粘滞度，增大液体流动阻力，导致肾间质压力增高，最终使得肾髓质缺血缺氧。
从以下的示意图我们可以看到对比剂的粘滞性是如何影响肾脏血流的。
图2血管内高粘滞度的对比剂
图4 对比剂对肾小管影响：由于水被滤出，粘滞度显著增加
可见，对于对比剂的安全性问题，我们不应单纯强调渗透压因素，而是需要多方面考虑对比剂粘滞度，分子大小，分子毒性等各种因素。当然，对于我们临床医生来说，尤为重要的是循证医学的证据。
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