EANO室管膜肿瘤诊断和治疗指南（上）

摘要

室管膜瘤是罕见的中枢神经系统肿瘤，可以发生于任何年龄，但是在儿童和年轻成人中，室管膜瘤占所有颅内肿瘤的比例是最高的。因此，与成人相比，小儿室管膜瘤诊断和治疗干预的证据级别都更高。

使用MRI进行诊断和疾病分期，根据WHO2016分类标准使用组织学和分子诊断进行肿瘤分类。对于儿童和成人，手术都是重要的初始治疗。对于WHO II级和III级的颅内室管膜瘤的小儿患者，不论残留多少，手术后都应该进行局部放疗。对于成人患者，WHO III级的间变型室管膜瘤以及不全切除的II级室管膜瘤应该进行放疗。对于＜12个月的儿童和疾病复发且不能进行进一步手术和放疗的成人患者，可以单独化疗。在不同部位（幕上、后颅窝、脊髓）和不同年龄的患者中，通过明显的遗传学和表观遗传学改变以及不同的预后将室管膜瘤区分出9个亚组。这些结果可以帮助进行精确诊断和预后评估、基于分子亚组的治疗，最终的推荐还有赖于前瞻性研究的确认。

室管膜肿瘤是中枢神经系统的罕见肿瘤。根据美国CBTRUS统计，其年发病率为0.43/100000人。约占所有原发中枢神经系统肿瘤1.8%，占所有胶质瘤6.8%。在儿童中（0-19岁），室管膜肿瘤更加常见，约占所有原发中枢神经系统肿瘤5.2%。总计，肿瘤发生率男性比女性更频繁。

室管膜肿瘤为神经外胚层起源，根据WHO中枢神经系统肿瘤分级分为不同类型和组织亚型。WHO分级根据恶性程度分为3个组织学级别：I、II、III级。

年龄、肿瘤级别、位置（幕上、幕下和脊髓）和位点特异性分子遗传与预后相关。基于人群的流行病学数据报导，室管膜肿瘤5年总生存率为83.4%，10年总生存率为79.1%。

目前的分子分级，通过重要的解剖构成、年龄分组和肿瘤级别将室管膜肿瘤分为9个亚组，相比单独的组织学分型，能更加精准的反映其生物学、临床和组织病理异质性。9个亚组每个均具有特征性的DNA甲基化谱和相关的遗传学变异。

关于室管膜瘤患者处理的前瞻性研究仅在儿童中实施，成人患者则只有小型的回顾性研究。本指南，我们将儿童和成人诊断和治疗的相关证据分别回顾，这是一种人为的分法，将来可能会被基于分子谱分层的治疗所取代。

方法

欧洲神经肿瘤协会（EANO）室管膜瘤特别小组评价了至2016-12-31可用的英文文献，将科学证据分为I-IV级，根据神经病学协会欧洲联合会指南将推荐水平分为A-C。如果推荐无法获得足够的证据，特别小组提议其为良好实践要点。关于成人和儿童室管膜瘤治疗措施的特殊推荐见表1-6。

临床和神经影像诊断

室管膜瘤的临床表现主要取决于患者的年龄、肿瘤位置和肿瘤大小。

增强MRI是诊断室管膜肿瘤的可选模式。CT可以更好的显示钙化，钙化最多见于室管膜下瘤。幕下室管膜瘤起源于四脑室底，幕上室管膜瘤常位于脑内而非脑室。颅内室管膜瘤多为相对局限的占位性病变，在T1、T2和增强后MRI表现各异，呈不同程度的强化。

先进的影像学模式有助于一些临床病例的诊断或治疗；但是，从文献获得的有效数据太少，不能对日常临床实践形成确定的推荐。弥散加权成像有益于鉴别后颅窝毛细胞星形细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤。磁共振波谱提示胆碱升高，N-乙酰天门冬氨酸降低。磁共振灌注也许会表现脑血流容积值升高，有一些预后价值。脊髓室管膜瘤比弥漫型星形细胞瘤边界更加清晰。囊肿形成和血液沉积（含铁血黄色囊）导致T2低信号囊壁均提示为室管膜瘤。相关的脊髓空洞症比较常见。

粘液乳头状室管膜瘤（MPE）典型的位于脊髓圆锥，马尾和终丝。

室管膜肿瘤的神经病理诊断

室管膜肿瘤依据2016版CNS肿瘤WHO分类标准进行分类。组织学评估主要基于HE染色及一些辅助技术，包括银浸法识别网状纤维、阿尔新蓝鉴别黏液样改变以及糖原的PAS染色。免疫组化上，室管膜瘤表现为GFAP和S100染色阳性，但是细胞核通常不表现为OLIG2阳性。核周点样和胞浆内环形的EMA染色养性是典型特征。细胞核表现RELA阳性和L1细胞粘附分子的表达可以帮助识别RELA融合阳性的室管膜瘤，然而，确诊还需要通过FISH或rtPCR进行C11orf95-RELA融合分子检测。核表达H3K27me3缺失可以识别儿童后颅窝室管膜瘤（PF-EPN）中的一种预后不好的亚组，和PF-EPN中的组A大部分相符（见“新分子亚组”部分）。增殖活性通常使用Ki-67免疫组化染色评估；然而，各分级的明确的分界还没有确定。

CNS肿瘤的2016WHO分类标准包含5种不同的室管膜肿瘤。WHO I级的粘液乳头型室管膜瘤组织学特点为方形或梭形的肿瘤细胞放射状排列在微血管核心周围，典型的表现伴血管周粘液变性。核分裂能力低。WHO I级的室管膜下室管膜瘤特点为纤维基质中簇状的轻至中度异型性、有丝分裂不活跃的细胞，多见囊变和钙化。WHO II级室管膜瘤通常表现为实性的、边界清楚的生长方式，由均一的细胞形成血管周假菊形团，在部分肿瘤中可形成真的室管膜菊形团。核分裂能力低，一部分病例可出现非栅栏样坏死。WHO分类中室管膜瘤有三个变体-乳头状室管膜瘤、透明细胞室管膜瘤、伸展细胞室管膜瘤，每一种都有不同的病理特征。室管膜瘤RELA融合阳性是一种新的幕上室管膜瘤，通过C11orf95-RELA融合的存在进行定义。这一类型可以使WHO II级或III级，但是患者的预后比其他类型的幕上室管膜瘤更差。间变型室管膜瘤 WHO III级具有间变的组织学特点，尤其是核分裂活性和微血管增殖水平高，也可见假栅栏样坏死。然而，精确的II级和III级的区分还是有挑战性的，而且其预测生存的作用还有争议。因此，使用WHO分级进行预后的个体化预测是不充分的，而且分子亚型或单一的分子标记物对于改进预后分层可以提供新观点。