心力衰竭患者如何运动——ESC指南解读

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三甲医院主任医师在线解答

心力衰竭(简称'心衰')是各种心血管疾病的终末发展阶段，是一种复杂的临床症状群。尽管心衰的药物治疗等发展迅速，但多数患者仍受运动耐量下降、呼吸困难等症状的困扰，生活质量较差。心衰患者若能及早进行运动康复，将有助于改善患者的运动耐量和生活质量[1]。2018年，Taylor等[2]纳入了18项临床试验共3 912例心衰患者的荟萃分析结果显示，运动有降低心衰患者病死率和住院率的趋势，但作用并不显著。

而在社会趋于习惯静止性生活方式、肥胖和心血管疾病高发的情况下，规律运动较以往更加迫切。医生可能面对各种有关运动或参加娱乐性体育活动的咨询，就具体患者而言，我们需要平衡运动的风险与获益。在此背景下，2020年欧洲心脏病学会(ESC)首次制定了有关心血管疾病患者参加体育运动的指南[3]，本文主要解读心衰患者部分，以指导他们开展适宜运动。

适宜人群

只有经过最佳治疗的临床上病情稳定的心衰患者才能进行运动。在进行运动前，应：

(1)排除运动禁忌证，包括静息或运动时低血压或高血压、心衰恶化、心肌缺血或严重肺动脉疾病等；

(2)进行全面的基线评估，包括共病情况、心衰严重程度(B型利钠肽水平和心脏超声)，并进行极量心肺运动试验评价心肺功能状态，包括运动诱发的心律失常和血流动力学异常等，基于运动中峰值氧耗量(peak oxygen consumption，VO2peak)和最大心率，以及主观疲劳感觉(rating of perceived exertion，RPE)，制定心衰患者的运动处方；

(3)优化心衰患者的治疗，包括植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)的应用等。

运动方案应根据患者的症状，运动时的客观表现，如最大运动能力、心率反应、心律失常等情况，进行个体化定制。理想的运动方案应通过以运动为基础的心脏康复方案进行监测，并且逐步配合以家庭为基础的未进行监测的运动。只有这样，才能降低运动风险。并应每3～6个月对运动推荐方案进行审定。

运动形式和方法

目前国际上尚缺乏统一的运动处方标准，运动的形式主要有耐力运动和抗阻运动。应结合患者个人实际情况、经由医师指导，选择任一种或多种运动形式相结合的运动模式，进行有监测的院内运动或居家自主运动，以期达到改善心功能、提高生活质量的目的。

一旦危险因素得到控制以及心衰治疗得到优化，应立即开始运动。对于没有并发症的心衰患者，低-中等强度的娱乐性体育运动与规范化的运动方案同时进行。通过最大心率监测运动强度，在最大运动强度时，如果监测没有发现运动诱发的心肌缺血、心律失常等，可以进行各种娱乐性体育运动。

1 有氧运动/耐力运动

建议纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心衰患者进行有氧运动，最好为中等强度的连续运动(moderate continuous exercise，MCE)。对于NYHA心功能分级Ⅲ级的患者，运动开始第1～2周进行小于40% VO2peak的低强度运动，之后运动强度逐渐增加至50%～70% VO2peak，如果耐受性良好，以达到85% VO2peak作为初始目标。近来，高强度间歇训练(high-intensity interval training，HIIT)逐渐作为低危患者的一种替代方案。HIIT是指在相同运动强度下间歇进行高强度运动，其运动总量较连续进行相同高强度运动更多，从而使患者的恢复更佳。最近的一项荟萃分析纳入了13项研究共411例患者，发现HIIT在改善VO2peak的短期效果方面优于MCE[4]。HIIT方案可以作为低危稳定患者开始进行高强度有氧或混合耐力运动的初始方案。

耐力运动是心衰患者最常被推荐和采用的运动形式，包括踏车运动、步行、赛艇和太极拳等，其中踏车运动由于不易受伤，且工作负荷小而备受推荐。心衰患者耐力运动的靶强度主要依据VO2peak和能完成的代谢当量(metabolic equivalent，MET)来确定。研究证实，心衰患者有氧运动时VO2peak每增加1.0 ml·kg-1·min-1，其死亡风险降低15%，每多完成一个MET，其死亡率下降13%[5]。最新研究普遍推荐以心衰患者VO2peak的70%～80%作为其最大运动强度为宜。但如果心衰患者预锻炼时，VO2peak较低和(或)运动相关风险较高，其运动强度低于40% VO2peak才安全。

2 抗阻运动

抗阻运动是以身体克服阻力来增长肌肉、增加力量的训练方式，是有氧运动的补充，而不是替代。运动强度以相同运动重复10～15次、RPE 15为宜。抗阻运动可以作为低危患者想重新参加力量相关的体育运动(如举重等)的过渡。一项荟萃分析发现，抗阻运动可以增强肌肉强度、有氧运动能力以及改善生活质量[6]。慢性心衰患者的运动方案定制见表1。

表1 慢性心衰患者的运动处方

注：VO2peak：峰值氧耗量；RPE：主观疲劳感觉；1RM：one-repetition maximum，是指一个人在姿势正确的情况下仅能完成1次的最大运动

体育运动

除了危险分层，应评估心衰患者能否参加体育运动，包括体育运动类型、强度。

1 竞技性体育运动

对于部分低危患者，可以参加竞技性体育运动。在从事竞技性体育运动前，特别是从事中-高强度体育运动、混合性或力量性运动前，应进行极量运动试验(心肺运动试验为佳)预先评估。

无症状并已得到最佳治疗的射血分数减低的心衰患者，从事特殊的低强度的技巧性竞技运动是安全的。而对于高危心衰患者，如果没有得到最佳治疗或最佳治疗后NYHA心功能分级仍为Ⅱ或Ⅲ级、有运动诱发心律失常或低血压者，不宜进行对心肺功能要求高的中-高强度的竞技性体育运动或训练。

2 娱乐性体育运动

对于心衰患者，开始娱乐性体育运动前亦采用类似参加竞技性体育运动前的评估方法进行危险分层，并采用渐进式的运动强度以减少运动相关风险。对于无症状心衰患者，可以参加低-中等强度技巧性、力量性、混合性或耐力性体育运动。没有运动诱发心律失常或低血压的患者才能从事高强度娱乐性体育运动，也可以从事技巧性娱乐性体育运动，如低强度耐力运动。对于运动耐量非常低、反复发生心衰失代偿、植入左室辅助装置的心衰患者，如能耐受，推荐规律性进行低强度耐力运动，如步行、骑车，以增强基础运动能力。

指南推荐

基于2020ESC运动指南，对于心衰患者，在风险因素控制和治疗优化后，应鼓励心衰患者立即开始运动(Ⅰ，A)。可同时考虑低-中等强度的娱乐性体育运动与规范化的锻炼计划(ⅡB，C)。如果监测没有发现任何运动诱发的心律失常或其他异常，则允许进行所有类型的娱乐性体育运动(ⅡA，C)。无论有无症状，不推荐射血分数减低的心衰患者进行高强度力量和耐力运动(Ⅲ，C)。

总结：(1)涉及心衰患者运动的研究不多，循证证据偏少；(2)对心衰患者的评估应贯穿运动全过程；(3)只有经过最佳治疗且病情稳定的心衰患者才适合进行运动，且运动方案必须以心肺运动试验结果等为依据；(4)本文内容适用于射血分数减低的心衰患者，不适用于射血分数保留的心衰患者。

参考文献

[1] Long L, Mordi IR, Bridges C, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 1(1): CD003331.

[2] Taylor RS, Walker S, Smart NA, et al; ExTraMATCH II Collaboration. Impact of exercise-based cardiac rehabilitation in patients with heart failure (ExTraMATCH II)on mortality and hospitalisation: an individual patient data meta-analysis of randomised trials[J]. Eur J Heart Fail, 2018, 20(12): 1735-1743.

[3] Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease[J]. Eur Heart J, 2020: ehaa605.

[4] Gomes Neto M, Durães AR, Conceição LSR, et al. High intensity interval training versus moderate intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Cardiol, 2018, 261: 134-141.

[5] Martin BJ, Arena R, Haykowsky M, et al. Cardiovascular fitness and mortality after contemporary cardiac rehabilitation[J]. Mayo Clin Proc, 2013, 88(5): 455-463.

[6] Giuliano C, Karahalios A, Neil C, et al. The effects of resistance training on muscle strength, quality of life and aerobic capacity in patients with chronic heart failure-A meta-analysis[J]．Int J Cardiol, 2017, 227: 413-423.

咨询病症

付强，副主任医师，博士，中国医师协会心血管外科分会介入委员会委员，中华医学会临床流行病学分会青年委员，天津医师学会心血管外科分会常委，天津市心脏学会大血管疾病专业委员会常委、秘书长，天津市心脏学会冠脉委员会常委。现就职天津医科大学总医院。第一作者发表SCI、中华及国家级核心期刊学术论文二十余篇。参与完成国家自然科学基金资助项目4项，主持省部级科研项目1项。2008年获中华医学会胸心血管外科分会“LILLIHEI新秀奖”。2016年作为主要成员获天津市科技进步一等奖。擅长冠脉搭桥、瓣膜置换成形、房颤外科射频消融、主动脉置换及介入微创手术。

付强主任，专注对心血管及三高人群从科普预防，到以患者为中心设计出最佳的治疗组合方案，以最小创伤（微创）＋传统外科技术＋术后管理，获得最佳的疗效。

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