【大奖堂】光动力疗法在皮肤科的最新证据与应用

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在光动力治疗（PDT）中，光敏剂是一种由光源激活的分子，因此，特定类型的光敏剂可以进行靶向细胞破坏和免疫调节。因为光敏剂和光源在皮肤上的应用简单易行，所以PDT能在皮肤科中得到广泛应用也不足为奇。PDT最常用于癌前期病变、皮肤晒伤及痤疮的治疗，同时，PDT在其它疾病如炎症和皮肤感染性疾病的治疗中也有所应用。

PDT在皮肤科中的应用已日益普遍，在美国，PDT被批准用于浅薄的光化性角化病的治疗，但超适应症的应用已越来越多。因PDT安全有效、美容效果极佳且不良反应少，所以适用于多发性病灶。治疗过程中疼痛、浮肿、红斑、色素沉着、脓疱是主要的不良反应，其中以疼痛最为常见。

机制

光动力治疗的三要素：光敏剂、光源和氧。光敏剂是可以靶向作用于细胞和组织的一种分子，仅能通过光源进行激活。当特定波长的光源进行照射时，光敏剂会从“基态”变为“激发态”，从而被激活（图1）。在恢复至基态的过程中，光敏剂释放出能量，从而起到选择性细胞杀伤作用。若对光源的波长和照射时间进行选择性调整，可使周围健康组织损伤最小化。PDT的选择性是由靶细胞/组织对光敏剂的摄取情况、光敏剂的代谢活性及光源的穿透性而决定。上述变量在个体中的差异均难以预料。

图1. 光动力学治疗中的光化学反应原理

临床给药

光敏剂

光敏剂的种类繁多，且给药方式多样（局部应用、口服或静脉注射），但经美国FDA批准用于皮肤科疾病的仅有氨基酮戊酸（ALA）和甲基-氨基酮戊酸（MAL），两种光敏剂均为前体药物，需转化成卟啉才能发挥作用。待光敏剂外敷于患处后，需要一个“封包时间”以利于药物的代谢及卟啉的积累，然后再利用光源对药物进行激活。最终，卟啉作为光敏剂发挥作用。

大多数人体细胞能使ALA或MAL代谢为光敏性卟啉，特别是原卟啉IX（PpIX），但在不同的组织细胞中也存在差异，例如，卟啉主要积累于皮脂腺、表皮，特别是发育不良的细胞和过度增生的组织（图2）。角质层是光敏剂吸收的最大障碍。ALA可以透过细胞膜，在细胞内转化为PpIX。但ALA酯化物，如MAL，会首先在胞浆中水解为ALA，然后转化为PpIX。这一转化是导致MAL光敏作用延迟的主要原因，因此MAL需要更长的封包时间。温度等其它因素同样会影响PpIX的产生，较高的温度有利于转化。现有光敏剂的淬灭被称为光漂白，可用于检测光敏剂在组织中的积累情况。（图2）

图2. (A) 痣样基底细胞癌综合症的数码照片

(B) 5-氨基酮戊酸封包3h后的荧光图像

(C) A和B图像的重合，红色区域为卟啉积累。

氨基酮戊酸

在北美地区，ALA唯一被批准的适应症是与蓝光联合治疗头面部肥厚性光化性角化病。在欧洲，ALA凝胶与其纳米乳制剂联合红光同样被批准用于治疗上述病症。ALA是一种不稳定的液体制剂，因其脂溶性低，所以其皮肤和细胞膜穿透力有限，同时也限制了PDT在治疗浅表性皮肤疾病中的应用。有研究表明，ALA对结节性基底细胞癌（BCC）的穿透深度为2mm。ALA的新剂型，特别是纳米级囊泡制剂，具有较高的药物稳定性且增加了其脂质穿透能力。例如，ALA纳米乳液/纳米胶体制剂，其对光化性角化病的疗效优于MAL甲酯（完全清除率78.2% vs. 64.2%），区域癌变率也更低。BF-200型ALA在欧洲也有广泛的研究。

甲基-氨基酮戊酸

MAL是ALA的衍生物，MAL能以脂质形式存在。在美国，它被批准用于治疗免疫功能正常患者头面部非角化过度的光化性角化病。MAL在多个欧洲国家、新西兰和澳大利亚均被批准用于治疗浅表性和结节性BCC。在欧洲，当不适于手术切除治疗或患者对美容要求较高时，MAL同样被推荐用于原位鳞状细胞癌（又称鲍温病）的治疗。与ALA相比，MAL的亲脂性更好，皮肤穿透力更高。但两者对结节性BCC和光化性角化病的疗效无显著差异。

光源与光传递的方法

光源的种类几乎无限制，包括对广谱连续波光源（蓝光、红光、绿光）、非相干多色光源（气体放电灯，发光二极管）、相干单色光源[强脉冲光（IPL）、磷酸氧钛钾激光、脉冲染料激光、红外激光]、PDT、光-空气动力技术、日光都有所研究。为达到治疗效果，光源输出值必须与光敏剂的激发峰相一致。原卟啉IX在两种可见光——蓝光（soret带）和红光中有两个重要的峰，分别为404～420nm和635nm。美国FDA已批准能发射蓝光光谱的Blu-U®设备可与ALA联合应用，红光光谱可与MAL一起联用。波长越长的光源穿透皮肤的能力越强，尽管蓝光的组织穿透力已足够治疗薄型光化性角化病，但因红光的穿透力更强，所以对较厚病变或更深层病变的治疗更有效，如皮脂腺。

禁忌症和不良反应

无应答性肿瘤、卟啉症病史、系统性红斑狼疮、光敏性皮肤病和对卟啉过敏等均是PDT的禁忌症。PDT常见的不良反应有红斑、水肿、瘙痒、表皮剥脱、脓疱和炎症后色素沉着，其中以疼痛最为常见。治疗过程中的ALA引起的疼痛反应比MAL多，其它光敏剂引起的疼痛反应与两者相似。

答题时间：即刻起至2015/2/16零点

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