大会主会场
为了向广大临床医生传递高血压患者卒中二级预防综合管理的相关内容，赛诺菲（中国）在大会举办期间特别筹办了本次卫星会，邀请南京市第一医院张颖冬教授担任本次会议主席，首都医科大学附属北京天坛医院董可辉教授及江苏省人民医院龚洁教授就相关问题进行专题讲座，内容贴近临床，参会者热情高涨，大家纷纷表示受益匪浅，对实际工作帮助很大。
隐形杀手——被忽视的高血压与认知功能障碍
董教授强调高血压与认知功能障碍间的关系不容忽视
以往大家关注更多的是高血压对靶器官的损伤，但对认知功能的影响关注不够。2017年一篇发表在《The Lancet》杂志的综述明确提到，高血压是已知的痴呆九大风险因素之一。随着我国老龄化问题日益严重，痴呆患病人数也日益增多，疾病所带来的社会和家庭负担日渐沉重。据2015年相关报告指出，全球新诊患者达990万，平均每3秒就有1人诊断为痴呆。与此同时，轻度认知功能障碍（MCI）同样值得关注。
高血压与认知功能障碍之间关系密切
众所周知，高血压患者的血管如果长期处于高压状态会引发内皮损伤，另外也会出现脑血流量降低，从而造成β-淀粉样蛋白（Aβ）聚集、沉积，同时Aβ清除功能受损，这样也损伤了大脑、破坏了血-脑屏障。除此之外，血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）也是影响认知功能的重要因素。Ang Ⅱ与血管紧张素Ⅱ 1型受体（AT1R）结合后，一方面所引起的高血压会导致脑血管病变，另一方面损伤胆碱能系统，这些都会造成认知功能下降甚至痴呆。
采取降压策略延缓认知功能障碍需选对药物
一项纳入19个随机对照试验（RCT）研究（N=18515）和11个观察降压药对认知功能影响研究（N=831674）的荟萃分析显示，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）较其他种类降压药物更能延缓认知功能下降（p=0.02）。
那么同样是肾素-血管紧张素系统阻滞剂（RASI），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB延缓认知功能的作用存在哪些差异？
首先，ACEI和ARB均可以阻断AngⅡ与AT1R的结合，从而降低血压，减少胆碱能的损伤，减少脑血管病的发生风险而延缓认知功能下降。但两者的区别在于，乙酰胆碱酯酶（ACE）对Aβ清除有促进作用，但ACEI抑制了ACE，对Aβ清除造成不良影响，从而减弱了ACEI的神经保护作用，而ARB则无此不良影响。
另外，ARB除了选择性阻断Ang Ⅱ与AT1受体结合，还可激活AT2受体，同时部分ARB证实还可促进血管紧张素1-7[Ang(1-7)]分泌，这两者均可增加神经保护和血管舒张等作用。
鉴于ARB直接和间接的脑保护证据，2013年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南强调，与其他药物相比，ARB具有更多脑血管保护作用。
联合用药，降压同时更好保护脑部神经
对于二级或以上的高血压患者，临床多采用联合用药方案，在一项纳入170000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析中，ARB（如厄贝沙坦）与氢氯噻嗪（HCTZ）联合降压达标率显著高于其他联用方案（血压达标率达35%）；在卒中发生率方面，厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺®）患者组明显低于其他联合治疗组。
众所周知，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）引起的高血压与痴呆发生密切相关，而普遍认为RAAS抑制剂可延缓认知功能下降和痴呆的发生；另外考虑到ACEI会抑制ACE从而可能对Aβ清除产生不利影响，而ARB无此影响，由此，ARB是将来更具潜力的该领域新药研发方向。
时间窗口——卒中患者降压时机应慎重选择
龚洁教授现场讲授卒中患者降压时机选择
针对急性缺血性脑卒中（IS）和二级预防两个阶段，相关指南对降压策略也有不同的推荐。总的来说，急性IS患者如果血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、血压脑病的患者，可静脉使用短效降压药物治疗；若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，且无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗，但应注意，降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化。
平衡急性期降压风险和二级预防降压获益，把握时机最关键
从美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）IS/短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中二级预防指南近十年的变化，我们可以看出，关于二级预防启动时间的描述从最开始的“超急性期后”到“最初的24小时”，再到如今的“最初的数天后”，越来越认识到二级预防开始的时间不能操之过急，一定要根据临床事件来把握。
根据纳入中国44个临床中心5665名卒中/TIA患者的PATS研究结果，在4周后启动降压治疗可显著减少卒中复发（p=0.0009）；而PROGRESS研究也证实，卒中发生后8个月开始降压治疗，卒中复发及严重血管事件的发生率明显下降。
因此，在临床实践中，早于6小时启动降压可能存在获益；但二级预防降压治疗不应早于24小时，24~48小时之间降压仍可能存在风险；4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90 mmHg。
急性期和二级预防过程中降压药选择截然不同
毫无疑问，对于急性IS患者在需要降压时应选用短效药物，同时最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。在二级预防降压药物的选择方面，基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模卒中二级预防临床证据的降压药物。而利尿剂联合RASI是国内外指南推荐用于脑卒中二级预防的降压方案之一。
多项研究提示，我国患者服用ARB联合HCTZ（如厄贝沙坦氢氯噻嗪片）降压达标率高，同时也减弱了HCTZ的不良反应。而一项纳入170000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析，其结果也显示厄贝沙坦联合HCTZ治疗的患者卒中发生率更低（图）。
图 厄贝沙坦联合氢氯噻嗪显著降低患者卒中发生率
在会议主席张颖冬教授的总结中，他谈到高血压患者卒中二级预防的综合管理是临床密切关注的内容，尤其是对开始时间的把握和对药物的选择确实考验临床医生的水平。如今随着相关研究的深入，诸如高血压与认知功能障碍等问题也越来越被更多人认识，也希望未来能有更多疗效与安全性俱佳的药物进入临床，服务患者！
与会专家嘉宾合影
Q：您认为现在对高血压和认知障碍之间关系密切的知晓率如何？
董可辉教授：高血压也是认知障碍发生的危险因素之一，这一观点的普及仍有待加强。以往大家已经知道十个可控的危险因素可以明显减少卒中的发生和继发风险，高血压排在第一位，但痴呆和高血压之间的关系现阶段并未被大家所熟知。所以，这方面的知识普及还是非常重要的。
Q：您认为高血压导致认知障碍的主要机制是什么？
董可辉教授：正如在专题讲座中提到的，机制主要包括两方面，一是长期高血压引发血管内皮损伤，同时脑血流量的变化以及脑灌注的降低会造成血管病变的发生，而血流量的降低不仅导致Aβ的聚集，其清除能力也会下降；另外，高血压本身还影响胆碱能系统中神经递质的产生，这些都和认知功能障碍，包括痴呆的发生相关。
Q：能否将延缓认知功能障碍作为高血压治疗的目标之一？对此又有哪些治疗手段？
董可辉教授：以往针对高血压患者，我们多关注的是心脏、脑和肾脏等靶器官的损伤，对于其对高级皮层所涉及的认知功能的影响，观察相对较少。通过今天的讲座，也希望能让更多人了解到降压治疗除了能减少靶器官损害，对高级皮层功能也有一定获益。
降压是硬道理，获益是在降压的基础上，但不同的降压药在减少认知障碍、痴呆的发生方面还是有所差异的。既往研究总的看来，RASI在降压的同时能够起到脑保护的作用，这样可以减少MCI、痴呆的发生风险；那么同样是RASI，ARB的表现更加突出。所以，一个新的切入点就是ARB在降压的同时可以减少MCI甚至痴呆的发生。未来也期待能有更多相关研究出现！
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