李大夫今天出内科普通门诊又看了好几个以“头晕”为主诉的病人，男女都有，年龄也不同，如何对头晕这个症状做全面的评估呢？BP告诉你最全的诊断步骤~~
在对每位患者进行鉴别诊断时，患者的病史和检查结果是最为重要的诊断依据。病史应详细记录患者的头晕症状，检查应包含耳镜检查、中枢神经系统（CNS）检查和根据患者病征而开展的特殊检查。 [40]
患者当前主诉中最重要的病史表现如下：
头晕和眩晕之间的区别
眩晕是患者感觉自己或其周边环境有旋转感，通常发生于前庭性事件。
头晕或不稳更为广义的术语，不能表示前庭性病变。
感觉要晕倒（晕厥前）或者实际曾有多次晕厥发作的患者更可能患有心血管疾病，如直立性低血压、心肌缺血或心律失常。 [41] [12] 但系统性回顾分析显示，在因心血管疾病导致头晕的患者中，63%表示也有眩晕症状，37%的患者描述眩晕是头晕的唯一类型。 [42] 晕厥的定义是突然短暂的意识丧失，同时姿势性张力减低，而后自然恢复。 [12] 其最新描述为由于短暂的全脑灌注不足而发生短暂的意识丧失，特点是快速发病、持续时间短、自然完全恢复。 [43] 晕厥前（期）患者的症状为全身乏力、头晕、头痛、视物模糊并出汗。也可能表现为意识丧失前感觉倒错、恶心和呕吐。其发病机制通常是脑供血量减少。根据不同的病因，其症状可能为自发性、位置性或者与不同的诱发因素相关。 [1] [13]
确定眩晕是睁眼时还是闭眼时减轻
主诉注视时水平或旋转性眩晕减轻的患者更可能患有前庭疾病。
注视时眩晕未减轻的患者更可能患有源于中枢的疾病。 [41]
确定眩晕的持续时间
持续数秒且由位置变化（如在床上旋转）诱发的眩晕很可能是由于良性位置性阵发性眩晕（BPPV）。持续数秒且由巨响或咳嗽诱发的眩晕很可能是由于半规管裂开。持续数秒且有外伤史的眩晕可能继发于外淋巴管瘘。 [44]
眩晕持续数分钟到小时则提示可能为偏头痛、美尼尔病或者心血管疾病，如短暂性脑缺血发作。
眩晕持续数小时至数天则提示可能为内耳炎、前庭神经炎、中枢性病变，如多发性硬化或卒中，或者焦虑症。 [44]
检查位置性诱因
与BPPV相关的眩晕可能会在头部移动（如在床上滚动、弯腰或快速抬头）时发作并持续数秒。未代偿的单侧前庭功能损失可能会导致头部移动时不稳。对于这两种情况，保持头部静止即可缓解眩晕症状。
快速起床时出现头晕可能与起立性低血压和晕厥前有关。 [15] 可能也存在服用抗高血压药史或者心脏病（如心律不齐或者心力衰竭）病史。 [12] 椎基底动脉供血不足轻度发作可能与直立性低血压有关。自主神经功能调节异常的患者在长时间站立、游泳或者跑步时会出现头晕（而不是真性眩晕）症状。
询问是否出现其他耳科症状，如耳鸣或者听力下降。
美尼尔病常表现为波动性低频听力下降和耳鸣，以及耳闷。 [45] 眩晕常常伴有恶心和呕吐。美国耳鼻喉-头颈外科学会已制定出诊断指南。 [46] 确诊应根据： [45]
自发性旋转性眩晕至少发作2次，每次至少持续20分钟。
对感觉神经性听力下降、耳鸣和（或）耳闷感进行听力测定确认。
内耳炎导致突发性听力下降和（或）耳鸣，并伴有持续数小时的急性眩晕、恶心和呕吐。 [6] 鉴别内耳炎和前庭神经炎是非常重要的。前庭神经炎比内耳炎更常见，表现为失能性眩晕反复发作，不伴有听力下降或耳鸣。
上半规管裂开的特征是眩晕发作并伴有巨响和（或）中耳压力改变、对骨传导声音听觉过敏以及传导性听力下降。
后颅窝肿瘤的典型表现是单侧听力下降和失衡，而不是真性眩晕。 [39]
头晕急性发作可能与细菌性中耳炎和内耳炎相关。 [6] 在这种情况下，可能还伴有发热、易怒和耳痛。曾接受过乳突手术、具有乳突腔的患者更易患上由耳部感染引发的头晕。其他中耳疾病，如胆脂瘤也可能与眩晕有关。通常情况下，还有耳部恶臭流脓和听力下降，伴有或不伴有耳鸣。
系统性红斑狼疮或者多发性硬化患者也可能伴有听力下降。
即使听力测定结果正常，类风湿性关节炎患者也很可能感觉自身存在听力下降。[C Evidence]
韦格纳肉芽肿病（多发性血管炎性肉芽肿）的耳科表现包括眩晕、浆液性中耳炎、慢性中耳炎、感觉神经性听力下降和面神经麻痹。 [47]
梅毒感染、HSV-1感染和子宫内巨细胞病毒感染后，以及外淋巴瘘、蒙迪尼畸形、科根综合征和耳毒性药物治疗后可能会出现听力下降。
确定开始发作的方式
曾患有上呼吸道感染的患者可能会患上病毒性神经炎或内耳炎。 [41]
症状发作前曾有航海、航空或者火车旅行经历并于登陆后出现症状的患者可能患有mal de debarquement（MDD）综合征。 [48] MDD患者主诉运动后出现摆动、摇晃、不稳和失衡。症状通常只持续几个小时，但有些患者的症状可能会持续几个月，或者甚至几年。此症状与登陆后发生的晕动病不同，不伴有恶心或呕吐。 [48]
具有外伤或气压伤病史的患者（如水肺潜水员或者飞行员）可能会患上外淋巴瘘。 [44]
询问眩晕伴随的其他一般症状
考虑到可能与心血管疾病相关的胸痛、劳力性晕厥和呼吸困难病史是非常重要的。 [12]
前庭性偏头痛可能表现为先兆、视觉障碍、畏光或者怕声相关，伴有或不伴有头痛。 [41] 患者有不同的症状，包括真性发作性眩晕、运动诱发性失衡、头重脚轻和与BPPV相似的症状。 [9] 也可能会出现类似于美尼尔病的症状。
恶心通常伴发于周围性前庭性疾患，是自主神经反应的一部分。
神经系统症状，如步态异常、肢体力弱或者构音障碍，可能表明为神经系统病变，如小脑梗死 [10] 或者小脑病变。
椎基底动脉供血不足患者表现为持续1-15min的发作性眩晕，并伴有复视、构音障碍、共济失调、跌倒发作和肢体笨拙。
正常颅压性脑积水患者表现为共济失调、尿失禁和认知功能障碍。可能难以确诊。 [11]
良性颅内压增高患者通常较为肥胖，主诉笨拙、失衡和头晕，而不是真性眩晕；良性颅内压增高伴有头痛和短暂性视力下降。有些患者表现为双侧第六对颅神经麻痹或耳鸣。
科根综合征患者伴发听-前庭功能障碍表现为眼部和前庭蜗症状，包括畏光、眼部不适、眼睛发红、波动性感觉神经性听力下降和失衡或眩晕。 [49]
韦格纳肉芽肿病（多发性血管炎性肉芽肿）患者可能只表现为局限的疾病形式，通常累及头与颈部。耳科疾病临床表现包括浆液性中耳炎、慢性中耳炎、感觉神经性听力下降和面神经麻痹。 [47]
白塞病的听-前庭临床表现包括听觉障碍、耳鸣和头晕，但其特点也包括复发性生殖器和口腔溃疡及葡萄膜炎。
询问精神症状
主诉头晕的患者通常表现为惊恐障碍伴随广场恐惧症、人格障碍或者广泛性焦虑症。
如果头晕是心因性的，患者可能会将症状描述为过度焦虑或恐惧。医院焦虑与抑郁量表>8时可做出诊断。 [50]
恐惧性姿势性眩晕的特征是，虽然临床平衡试验结果正常，但站立和行走时仍出现头晕症状。
患者可能会对特定刺激物表现出逃避行为。 [17]
生理心理性头晕患者可能表现为伴随持续症状的原发迷路疾患。
外伤或手术病史
头晕可能为中耳手术（如镫骨切除术）的并发症。患者可能会主诉眩晕，出现这一症状的原因是镫骨切除术假体过长或者卵圆窗中存在外淋巴瘘。 [31]
眩晕和平衡障碍也可能发生在耳蜗植入术后，可能为直接性短暂性眩晕或者发作性眩晕延迟发作。 [32]
外淋巴瘘可能会出现在镫骨手术或头部创伤后，或者发生在潜水员中。其特征是阵发性眩晕、失衡和感觉神经性听力下降，伴有或不伴有耳鸣。 [8]
.外伤后眩晕一般是由于闭合性头部外伤，如跌倒、攻击或者机动车事故。主要症状可能为外伤性外淋巴瘘或者外伤后美尼尔病。患者主诉眩晕、失衡、耳鸣、压迫感、头痛和复视。 [30]
许多患者在头部创伤后出现上半规管裂开，其头晕最初可能被认为是创伤后眩晕、迷路震荡或者外淋巴瘘。
其他疾病病史
糖尿病可能与低血糖发作相关性头晕发作有关。 [18]
甲状腺功能减退、 [19] 类风湿性关节炎、 [51] 或者系统性红斑狼疮 [20] 可能伴有头晕症状。
在5%的多发性硬化患者中，头晕是首发症状，而50%的多发性硬化患者在病程中某一时刻会发生眩晕症状。患者可能表现为多种神经病学症状，如眼球震颤、共济失调和脑神经麻痹。 [1]
曾有偏头痛病史的患者更可能患上偏头痛相关性眩晕。偏头痛或者美尼尔发作可能表现为丛集性。
疾病家族史
可能存在偏头痛家族史。
可能存在遗传性共济失调家族史。最常见的是Friedreich共济失调，表现为20岁前出现共济失调、眩晕、恶心和呕吐、构音障碍和眼球震颤症状。 [1]
感染性疾病或其接触史
莱姆病相关性头晕患者可能曾在蜱虫数量较高的地区有过户外接触史。症状包括皮疹、头痛、颈痛和颈强直、咽喉痛、头晕、耳痛、耳鸣、面部和运动功能障碍、听力下降和面瘫。 [52]
先天性梅毒可能会导致耳聋。二期梅毒可能表现为双侧感觉神经性听力下降或眩晕。耳梅毒患者常常会表现为眩晕。晚期神经梅毒患者可能会出现听力下降、波动性听觉或者前庭症状。 [21]
在怀孕妇首次接触到CMV时，子宫内感染病毒可能会导致婴儿显著听觉和前庭功能障碍。 [21]
听-前庭症状（包括感觉神经性听力下降）可能是由潜在HSV-1感染复发所引起的，首发症状为疱疹性皮肤损害。 [21]
HIV感染患者可能也会出现头晕发作并难以保持平衡。 [21]
用药史
可能存在耳毒性药物治疗史。这类药物包括氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素和新霉素（尤其是在同时使用袢利尿剂或阿司匹林时）、化疗药物（如铂化合物）、抗高血压药、麻醉剂或抗心律失常药物。
可能存在急性酒精中毒史。
心血管疾病或脑卒中的危险因素
对眩晕患者的评估应包含脑卒中危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟或者心脏疾病。 [1]
如果存在危险因素，心血管疾病、椎基底动脉供血不足、瓦伦贝格综合征和小脑卒中会更可能发生。
小脑卒中患者可能会出现与前庭神经炎相似的病征，伴随突发性剧烈眩晕、恶心和呕吐。应考虑对所有存在显著小脑卒中危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟和心血管疾病）的急性眩晕患者进行急诊MRI检查，因为也可能体检并未发现中枢性体征。 [37]
肿瘤疾病病史
副肿瘤性小脑变性是卵巢癌、乳腺癌、肺癌或霍奇金淋巴瘤的一种罕见并发症。
患者表现为头晕、恶心和呕吐、步态不稳、复视、眼球震颤、步态和肢体共济失调、构音障碍和吞咽困难。 [1] [53]
耳部检查
头晕急性发作可能与细菌性中耳炎伴内耳炎相关。 [6] 急性中耳炎通常并不会导致头晕，但并发内耳炎时则可能会导致头晕。急性中耳炎时鼓膜带有红斑、不透明并出现鼓胀。查看图像
其他中耳疾病（如胆脂瘤）则可能会伴随眩晕。耳镜检查显示鼓室隐窝（中耳上部）、松弛部或者紧张部（通常在中耳后上部）中有痂皮或角质，伴有或未伴有鼓膜穿孔。查看图像
曾接受过乳突手术、具有乳突腔的患者更易患上由耳部感染引发的头晕，或者在冷水中游泳时更易出现头晕。
如果头晕与外伤有关，则可能提示中耳中存在液体或血液和（或）脑脊液（CSF）耳漏。
韦格纳肉芽肿病（多发血管炎性肉芽肿）患者可能会出现浆液性中耳炎或者慢性中耳炎的体征。
瘘管试验
向耳屏加压以闭合耳部或者采用气动耳镜检查（通过附加在耳镜上的橡皮袋向双耳施加压力），从而向中耳施加压力。
阳性结果包括诱发性眩晕和眼球震颤，存在上半规管裂开、术后头晕或者外淋巴瘘时可发生上述情况。
对于胆脂瘤患者，瘘管试验可能阳性。
瘘管试验阳性支持进一步行颞骨CT检查提供。
眼球震颤检查
出现眼球震颤可能提示周围或中枢性病变。
中枢性前庭病变可产生垂直、双向或者纯旋转性眼球震颤。扫视和平稳追踪异常也可能提示中枢性病变。
眼部检查可导致怀疑为其他眼科疾病，如科根综合征中出现间质性角膜炎，或者白塞病中出现葡萄膜炎。
眼球运动检查
第III、IV或第VI对脑神经麻痹所致眼肌麻痹可能发生于多发性硬化或颅内病变。 [1]
神经系统体征如复视、非共轭凝视、霍纳综合征和步态失调提示中枢性病变。
使用弗伦策尔眼镜进行眼部检查
这种眼镜采用+30屈光镜来模糊患者的视力、除去光学固定并发现前庭眼球震颤。 [10] [54]
可使用检眼镜代替弗伦策尔眼镜来模糊视力。
红外视频护目镜也可代替弗伦策尔眼镜。
动态视敏度检查
通过观察视敏度的磁头走向效果来检测前庭眼球反射（例如读Snellen表上的字母）。 [41]
结果异常则提示双侧前庭功能减退。
头部冲击试验
尤其适用于鉴别急性眩晕患者所患为急性前庭神经炎还是小脑卒中。 [10]
检查人员快速将患者的头部向一侧旋转15度，观察患者注视远方目标的情况。如为周围性前庭病变，则会出现眼扫视，前庭眼球反射失败，患者无法聚焦在目标上，出现捕捉运动。如为小脑卒中，则不会出现捕捉样眼扫视。小脑卒中患者的头部冲击试验结果为阴性（头部突然扭转时眼睛无扫视调整），可排除急性前庭神经炎或内耳炎。
Dix-Hallpike试验
这在疑似存在BPPV病史的患者中是非常有用的。
在本试验中，患者垂直坐于床上；对于右侧试验，检查人员立于患者右侧，将患者头部向右旋转45度，然后令患者仰卧，右耳向下，过程中患者保持眼睛睁开，然后略微延伸患者颈部，令下巴轻微向上抬起。记录患者症状并观察是否出现眼球震颤。 [3] [54] 这种手法会出现强烈的主观症状，患者可能会大喊。
通常，周围性眼球震颤和症状会延迟约15s，在20-30s时达到顶峰，然后发作性眩晕完全消退。对于左侧试验，检查者立于患者左侧重复本试验。眼球震颤在重复试验中会出现疲劳。 [55]
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）通常是由于后半规管病变。如果病变影响到水平半规管，则眼球震颤可能会更加持久，不易疲劳。
如果症状是由中枢病变引起的，则本试验中引起的眼球震颤不易疲劳、垂直向下并与伴有轻微眩晕。
Dix-Hallpike试验已被证明在BPPV诊断中有83%的阳性预测值和52%的阴性预测值。 [56]
仰卧侧头位试验
如果疑似具有BPPV病史患者的Dix-Hallpike试验结果为阴性，则应进行仰卧侧头位试验。 [3] [4] 在仰卧侧头位试验中，患者仰卧并将头置于中间位置，然后迅速将头部向一侧扭转90度，同时临床医生观察患者眼部是否出现眼球震颤。头部回复至面部朝上位置，缓解所有头晕和眼球震颤症状；然后将头部迅速扭转至相反一侧。 [3] [57]
其他脑神经检查
其他脑神经麻痹，如面肌力弱或者面部麻木可能发生于桥小脑角肿瘤。
舌肌力弱伴有肢体力弱可能是脑卒中的特征。
面神经麻痹可能发生于韦格纳肉芽肿病（多发血管炎性肉芽肿）。
神经系统检查
小脑功能检查通常采用指鼻试验和手部快速轮替动作。 [54] 小脑病变可能存在上述异常。
应检查步态是否失调，以及是否伴有肢体力弱或者构音障碍。这些可能提示神经系统病变，如小脑梗死或者其他小脑病变。 [10]
瓦伦贝格综合征（由发出小脑后下动脉的同侧椎动脉闭塞引起的一侧延髓梗死）可导致长时间眩晕、眼球运动异常、同侧霍纳综合征、同侧肢体共济失调以及同侧面部和对侧躯干失去痛温觉。 [13]
弗里德希共济失调患者表现为小脑性共济失调、感觉神经病变伴随反射消失、构音障碍和视神经萎缩。罕见的家族性发作性共济失调可能表现为共济失调、构音障碍和眼球震颤。 [1]
多发性硬化患者可能会表现为多种不同的神经系统体征（如步态改变、力弱、眼球震颤和脑神经麻痹）。
糖尿病患者可能会出现周围神经病变体征（如麻木和无痛性损伤表现）。
罗姆格试验和安特布格尔（福田）试验
提供患者闭眼时的平衡信息。罗姆格试验要求患者保持直立同时双脚并拢、闭上眼睛并张开双臂。安特布格尔试验要求患者闭眼进行平稳行进，保持长达1min。如存在单侧前庭功能丧失则会出现向患侧倾斜。
这些都是非特异性试验，在周围或者中枢病变中都可能是异常的。 [41]
由中枢病变引起的共济失调通常更加严重。 [58]
小脑梗死患者通常无法在无支撑时站立，甚至眼睛睁开时也无法站立，而急性前庭神经炎或者内耳炎患者则可以站立。
心因性病变患者可能会出现怪异变化（如“身体僵硬”或者“剪刀式步态”）。
心血管检查
对不规则脉搏和颈动脉杂音进行检查是非常重要的，尤其是在老年患者或者存在危险因素（如高血压）的患者中。 [41]
应检查卧立位血压，这对于出现体位性症状的患者非常有用的。可能发现收缩压或舒张压下降与直立位时低血压一致。 [14] 美国自主神经学会将其定义为站立后3min内收缩压降低至少20mmHg，或者舒张压降低至少10mmHg。 [14]
一般检查可发现其他疾病的证据（如白塞病的口腔溃疡；类风湿性关节炎的关节疾病；系统性红斑狼疮累及多系统证据；以及莱姆病、艾滋病毒或者梅毒的皮疹）。
可证实伴随的听力下降。
单侧感觉神经性听力下降可能会出现在内耳炎和美尼尔病（低频）患者中。
单侧或不对称性感觉神经性听力下降提示应进行后颅窝肿瘤（如听神经瘤）检查。 [39]
颞骨岩部CT扫描
在疑似上半规管裂开（SSCD）患者中进行高分辨率薄层CT扫描是非常有用的。 [7] SSCD是临床诊断，而不仅仅是放射学诊断，但CT扫描结果能够帮助确诊疑似诊断病例。
CT扫描也可用于诊断中耳或者乳突疾病。如果怀疑为颞骨骨折，则应进行CT扫描检查。
颞骨岩部CT扫描也有助于确诊胆脂瘤。 [59]
内耳道和脑部MRI
应对疑似后颅窝肿瘤或者小脑卒中的患者进行MRI检查。 [10] [39] [60] 对表现为急性眩晕的患者，若存在显著小脑卒中危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟和心血管疾病），应该进行急诊MRI检查。尽早进行MRI检查是非常重要的，因为1/3的小脑梗死患者会病情进展而发生急性潜在致命的后颅窝水肿，进而需要急诊神经外科减压术。 [10]
近来，MRI技术进展，能够检测出内淋巴积水。 [61]
发现后颅窝肿瘤占位性病变。 [59]
多发性硬化患者的MRI检查中可看到脱髓鞘病变。
如有头部外伤史并出现神经系统异常，也应进行MRI检查。
磁共振成像（MRI）血管造影法可用于发现相关患者的血管病因。也可用于帮助确诊疑似椎基底动脉缺血（发现小脑动脉闭塞）或者瓦伦贝格综合征（发现同侧椎动脉闭塞）。
有多种试验方法可选，如眼震电图（ENG）和冷热试验。
在诊断不确定的情况下，本测试也可用于展示单侧或双侧前庭功能下降。
通常情况下，26%-30%的某方向粗大眼震存在方向优势提示前庭功能显著不对称，，22%-25%半规管轻瘫（功能下降）提示单侧前庭功能下降。 [41]
计算机动态姿势测试：使用计算机控制平台和视觉展台来评估平衡的感觉和运动组分。 [54] 该试验产生6种异常感觉模式，可用于临床诊断和康复。
旋转椅测试：如果ENG异常，可采用的附加平衡试验。
耳蜗电图：可用于美尼尔病的诊断。此项经鼓膜试验是侵入性更强的耳蜗电图类型，是比鼓膜外耳蜗电图更加敏感的试验。
听觉反射评估：将患者暴露于大的噪声环境中，观察导致镫骨运动以保护耳部的肌肉。这是对镫骨功能的二次评估，在耳硬化症患者中其结果是异常的，而在上半规管裂开患者中的结果是正常的。
前庭诱发肌源性电位：只适用于疑似上半规管裂开。在这种情况下，可能会显示波幅增大。本试验并非常规检查，并不适用于广泛应用。
心电图
可在有晕厥病史的患者中进行该检查，以发现是否存在室性心动过速或过缓。 [12] [43]
超声心动图
适用于疑似心脏病变的晕厥前或晕厥发作患者。
心脏监测
适用于疑似心律失常的晕厥前或者晕厥发作患者。
倾斜测试
在疑似直立性低血压或者可能为自主神经功能失调的病例中可进行本测试。 [12] [43]
症状诱发测试。
在特定情况下进行血液检查
包括抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SM抗体（如疑似系统性红斑狼疮）；血清促甲状腺激素（TSH）和血清游离T4（如疑似甲状腺功能减退）；类风湿因子（适用于类风湿性关节炎的最新诊断）；抗中性粒细胞胞浆抗体和组织病变活检（如疑似韦格纳肉芽肿病（多发血管炎性肉芽肿））；螺旋体抗体试验（如疑似梅毒感染）；巨细胞病毒滴度（疑似巨细胞病毒感染）；特定类型的HSV血清检验（适用于HSV-1诊断）；如怀疑HIV感染，可进行HIV检测。
对可能与低血糖相关的头晕发作的糖尿病患者进行血糖和糖化血红蛋白监测。低于预期的HbA1c水平提示但无法诊断低血糖。需要进行自我监测血糖水平来进行确认。
如果认为症状与药物或毒品相关，则可进行血清药物浓度测定、尿液药物毒性筛查和血药毒性筛查。如果怀疑头晕与急性酒精摄入相关，则可进行血酒精水平、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）测定。
对CT扫描诊断为蒙迪尼畸形且临床检查显示共存甲状腺肿块的儿童和成人患者进行促甲状腺激素和游离T4检查。
裂隙灯眼底检查
如考虑诊断为科根综合征，则有必要进行此项检查。
基因检测
如疑似为遗传性共济失调，则应进行基因检测。
鼓室探查术
可用于探究术后头晕的病因或者在疑诊外淋巴瘘时进行该检查。
腰椎穿刺和脑脊液（CSF）压力测量
在诊断良性颅内压增高和正常颅压脑积水时是必需的。
脑池造影术
可用于证实正常颅压脑积水患者中大脑导水管或者脑脊液（CSF）自第四脑室流出无梗阻。
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