半月板损伤和胫股关节线区域的疼痛 。
年龄<60岁,生活方式较为活跃的患者。
需同期进行膝关节韧带重建或截骨的患者。
撕裂部分可被去除,不影响组织的完整性,修复后半月板在关节内位置正常。
半月板撕裂可以按损伤位置,撕裂方式,完整性,半月板组织的损伤程度,以及残留半月板“床”的情况进行分类。
半月板滑膜缘的单纯纵裂:红—红区,单个层面,均可以修复,成功率高。
中1/3部分:红-白区(有血供)或白-白区(无血供) 。
外1/3区和中1/3区的单一纵裂,横裂,水平裂:红一白区,单个层面,往往是可以修复的。
外1/3和1/3的混合裂包括两重或三重瓣损伤: 红一白区多水平撕裂,修复或切除。
半月板撕裂发生在内1/3区域。
慢性退变性撕裂并且组织质量较差的半月板不宜缝合修复。
纵裂长度<10mm 。
不完全横裂未延伸至外1/3区域。
患者年龄>60岁 。
患者不愿意遵从术后的康复计划 。
术中要使用止血带和腿架,止血带仅在开始显露时充气。
探查时应确认半月板撕裂的位置、类型和大小 。
半月板修复的位置和滑膜连接处的处理。
用挫刺激使半月板一滑膜边缘出血。
将撕裂的半月板解剖复位。
内一外半月板缝合技术需要做辅助的后内或后外切口。
膝关节屈曲90°于内侧副韧带体表投影的后方做垂直的3cm切口。
确认隐神经髌下支,避免损伤。
腓肠肌腱与后关节囊间隙要钝性分离 。
置入Henning牵开器或汤匙插入以便安全地进行缝合和取出缝合针。
膝关节屈曲30°并保持外翻。
30°关节镜从内侧入路进入探查半月板。
外侧入路放置缝合套筒 。
助手用10in (1in=2.54cm) 可弯曲缝合针穿过套管
第一助手抓住双针,缝线用5个结固定 。
垂直褥式缝合: 第一针通过上表面向下拉持半月板,第二针通过下表面闭合撕裂部位。
延伸到内侧半月板后角周围的撕裂,要从外侧入路放置套管,进针时需注意避开神经、血管结构 。
外侧半月板缝合技术
第一助手坐在膝关节外侧使膝关节内翻。
缝线经过上表面和下表面间断垂直缝合。
使用多股2-0不可吸收的聚酯编织线和10in的直针。
双排叠加缝合技术,针距3 ~4mm。
双头针的第一针应穿过半月板滑膜缘的稳定半月板组织 。
双头针的第二针垂直穿过半月板的撕裂部,闭合撕裂的上层半月板组织。
从附加入路将缝线引出拉紧,直接在半月板附着点外和关节囊上打结固定。
打完结后要在关节镜下确认缝线的张力。
双重纵裂的缝合需要额外的缝合 。
采用水平缝合修复,针距2~4mm。
从半月板游离缘开始缝合并打结后,逐渐向滑膜缘缝合。
上表面缝合3 ~4针,下表面缝合1 ~ 2针。
外侧小切口切除囊肿。
开放缝合半月板滑膜缘。
关节镜下缝合修复放射状撕裂及与之相关的水平撕裂 。
搔刮上部和下部的滑膜缘及损伤区 。
垂直缝合闭合损伤部位的裂隙。
可以在损伤部位使用纤维蛋白块以促进愈合。
缝线穿过撕裂部并进入到正常半月板组织边缘后拉紧缝线将撕裂部锚定,将瓣状撕裂部解剖复位。
剩余的部分按照纵裂进行修复。
腘肌半月板束和止点的修复。
关节镜下,神经探钩从腘肌腱裂孔的上面和下面进行牵拉, 使半月板向前方和上方移位。
屈膝60°~90°,下肢做4字征并给予一个内翻应力使外侧间室张开,并且让外侧半月板达到最大位移。
细致地进行多重内一外法缝合 。
在修复的部位加入纤维蛋白块从理论上来讲是有益的,它为修复细胞提供了平台,刺激细胞趋化和分裂。
放置纤维蛋白块后,半月板撕裂部的上下表面可能无法完全对合。
滑膜的掻刮刺激血管和间充质细胞形成新生血管翳并逐渐向损伤部位移行。
将来,特异性趋化及促分裂制剂可能会极大地促进半月板的自身修复。
共行79例半月板修复术: 51例为外1/3区域撕裂,28例延伸中1/3区域。
71%的患者在修复半月板的同时或半月板修复后进行了ACL重建。
91%的病例在术后23 ~ 1 16个月接受了临床评估。
46%的患者在术后2 ~ 81个月接受了关节镜探查 。
为保护修复的半月板,术后6个月方能进行膝关节高度屈曲和正常的体育活动。
29名患者(30例半月板)接受了缝合修复。
76%的患者术后恢复了体育活动或正常生活,4%恢复了体育活动但仍有症状,20%不能进行体育活动 。
半月板修复的指征应该基于患者对目前或将来的运动预期而不是年龄来确定 。
用胫股关节疼痛症状预测关节镜下缝合修复失败: 敏感度57%,特异性93%。
在半月板修复时重建ACL。
日常生活没有问题 。
本文摘自《诺伊斯 膝关节功能紊乱》原作者:Frank R.Noyes,MD·Sue D.Barber-Westin,BS;校译:王健全、蔡谞、石晶磊。本文内容整理自《骨折鉴别诊断学》,仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。
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