难治性高血压，“6分辨、4分治”。
降压药没少吃，血压偏偏居高不下。这难道就是传说中的难治性高血压吗？还是假性难治性高血压？
第27届国际高血压学会科学会议（ISH2018）中国高血压指南专场上，来自中国医学科学院阜外医院的吴海英教授针对我国新版高血压防治指南中难治性高血压内容进行了精彩解读。小编对重点内容进行了整理，分享给医学界的读者们~
图1 吴海英教授现场照片
新版指南中难治性高血压的定义为：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压和动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
相比于2010年高血压防治指南，这次指南更新内容增加了三大亮点：
足量：要求达到可耐受的足够剂量，并排除患者忘记服药或其他原因而引起的依从性差而导致的假性难治性高血压；
新增诊室外血压测量：诊断更加严格，排除白大衣性高血压；
至少治疗一个月：对治疗时间进行了限制，要求至少治疗4周后血压还未达标，才能诊断为难治性高血压。
而这样严格的高标准，似乎在近期美国心脏协会（AHA）新发布的《难治性高血压检测、评估和管理科学声明》中能找到类似的影子。
这份声明中同样提高了难治性高血压的诊断门槛，不仅跟随2017年美国高血压指南将诊断标准下移至130/80mmHg，还强调了最大限量减少血压测量错误、必须采用诊室外血压测量排除白大衣高血压以及三种抗高血压药物必须达到最大耐受剂量等。
可见，各国对于难治性高血压诊治过程中的“打假”决心，是非常强势和坚定的。
要确定一个患者是否是“真”难治性高血压患者，要突破几大难关呢？
据吴海英教授介绍说，首先要做的就是配合采用诊室外血压测量包括家庭血压测量及动态血压监测，以排除白大衣血压效应以及假性高血压。
其次，要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素：
较常见的原因使患者治疗依从性差；
降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；
应用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、红细胞生成素(EPO)等；
其他影响因素：不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛、长期失眠以及焦虑；
排除上述因素后，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。
定义符合，排除了其他可能的影响血压控制不良的原因或疾病因素，怎么看这就是一个难治性高血压患者，此时我们该如何处理呢？
吴海英教授表示，非专科医生首先要做的是推荐患者转至高血压专业医生处就诊，因为难治性高血压的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。其次，仍提倡进行诊室外血压测量，尽量消除其他影响因素，比如说是不是长期按医嘱服药、是否存在肥胖或钠盐摄入过多等不良生活方式等。最后，还要检查多药联合降压方案是否合理。
新版指南中推荐，难治性高血压患者应选择常规剂量的RAS抑制剂·CCB·噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。
效果仍不理想可依据患者特点加用第四种降压药：可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。
在会前，广东省人民医院陈鲁原教授接受“医学界”的采访并对难治性高血压的诊治发表了精辟见解。陈鲁原教授告诉”医学界“，对付难治性高血压，有六成力气要用在辨别上，剩下的四成才是治疗。
图2 陈鲁原教授现场照片
由于临床各个医生知识水平存在差异，导致识别难治性高血压存在诸多困难。换而言之，连诊断都无法明确的话，那之后的降压策略更是无从谈起。为此，陈教授强调，处理难治性高血压的关键是识别假性难治性高血压。
假性难治性高血压原因较多，如：诊室血压测量方法不对、白大衣性高血压；其次患者本身存在前列腺肥大/夜尿、慢性疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等疾病因素；另外，还要考虑到患者服药依从性等问题。因此，在对付难治性高血压的过程中，有6成功夫是花在了辨别上。
至于难治性高血压治疗，最常见的问题是有以下几点：
首先，临床医生对不同类型的血压升高无法采取正确的降压策略。对于难治性单纯收缩期高血压，应该以钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂为主，也可以是RAS抑制剂+利尿剂的单片复方制剂。
其次，要考虑剂量使用是否合理。以利尿剂的治疗为例，很多医生普遍只使用12.5mg的氢氯噻嗪，然而这往往是不够的，应至少使用25mg的氢氯噻嗪。联合应用往往使用“血管紧张素受体抑制剂（ARB）+1/2利尿剂”的方案，比方说使用150mg厄贝沙坦+12.5mg氢氯噻嗪的单片复方制剂；如果血压控制不佳，应将剂量翻倍，即300mg厄贝沙坦+25mg氢氯噻嗪。
若患者进行了双药的联合治疗，还不能有效降压，这时候就应加用CCB类药物；如果在CCB剂量翻倍的三药联合治疗下，患者血压仍未达标，这才是真的难治！
面对这种情况，陈教授表示，这时候就需要考虑第四个药。目前，难治性高血压第四种药倾向于使用螺内酯。研究表明，加用螺内酯后可以使40%难治性高血压的血压得到控制。如果用了四个药，血压还得不到控制，一定要转送到高血压专科门诊，甚至收治入院，进一步查明难治性原因。
吴海英，中国医学科学院阜外医院主任医师，教授。现任高血压联盟理事，中国高血压防治协会理事，北京高血压防治协会第四届理事会常务理事、副会长，中国医师学会高血压专业委员，北京医师协会高血压专业委员副主任委员。
陈鲁原，广东省人人民医院主任医师，教授。现任中华医学会心血管病分会高血压学组副组长、广东省医师协会高血压专业医师分会主任委员。
联系客服
