--附一例胆管恶性梗阻双金属支架置入
初学ERCP的小伙伴对胆管支架置入是不是充满了跃跃欲试但又有些许不知如何下手的彷徨？学会塑料支架置入后估计信心就会大增，可当师傅让你放胆管金属支架时恐怕也一样心中会有头小鹿在跳吧？万一放砸了，裸金属支架可是拿不出来，再说很贵...贵...
好吧，下面我们聊聊怎么放胆管金属支架。
胆道金属支架种类
按材料分，主要有不锈钢和镍钛锘合金两种材质制成；镍钛锘合金丝生物相容性好，具有形态记忆特性，弹性佳，目前较常用。
按制造方法分为激光雕刻成形（如Zilver支架）和金属丝编织成形（如Wallstent、wallflex支架）两种。
按是否覆膜又分为不覆膜支架、部分覆膜和全覆膜支架三种（图1）。全覆膜金属支架有些带有回收线，用于方便支架取出。
A
B
图1 金属支架。
A.全覆膜金属支架 B.部分覆膜及无覆膜金属支架 C.可回收金属支架 D.金属支架在双层结构的输送器中
金属支架特性
自膨胀性：支架平时被压缩在推送管鞘间，完全释放膨胀后的直径可达6mm、8mm或10mm（30Fr）等不同规格，是普通塑料支架直径（7~10Fr）的数倍，引流效果及支架通畅期明显优于塑料支架。
塑形性：支架在胆道内释放后初期可适应胆管走形，时间长了其纵向延展力又有助于对胆管进行塑形作用。
激光雕刻支架释放后不会缩短，编织形支架释放且逐步膨胀后会有一定程度缩短。
不覆膜支架植入胆管内且完全膨胀开后通常无法取出，故只用于恶性胆管梗阻，金属支架的网眼一般不影响胆管侧枝引流，但肿瘤也容易长入网眼内，时间长了易造成支架堵塞。
半覆膜支架在两端各有1cm左右不覆膜区域，用于防止支架移位，但肿瘤或正常胆管壁组织增生也可从支架不覆膜区域长入而造成支架堵塞。
主要的适应征与禁忌征
（一）主要的适应征
无法根治性手术的胆管恶性梗阻，预计生存期≥6个月，狭窄近端预引流的胆管扩张；
全覆膜金属支架适用于胆管良性狭窄或性质待定者；
肝外胆管狭窄、左右肝内胆管相通者若预置入全覆膜支架，则狭窄近端距肝门胆管分叉需至少2cm。
（二）主要的禁忌征
1. 有严重凝血功能、心肺功能障碍等因素而无法行ERCP者；
2. 不覆膜金属支架不应用于胆管内癌栓或者产粘液肿瘤患者；
3. 全覆膜支架不应用于肝门胆管狭窄（Bismuth II-IV型）；
4 . 胆囊在位且预计支架可能覆盖胆囊管开口者原则上不应置入全覆膜金属支架；
5. 淋巴瘤所致的胆管梗阻置入不覆膜金属支架时需谨慎；
6. 患者未签署胆道金属支架置入知情同意书者。
金属支架置入基本注意点
术前应根据MRCP等影像学评估拟行引流的区域及胆管分支;
双金属支架置入需使用大钳道（4.2mm）十二指肠镜且需行乳头切开术（中切开或大切开）或乳头柱状气囊扩张；
尽可能使用有支撑力的导丝（如0.035in导丝）；
金属支架粗细的选择应根据胆管粗细决定，支架长度应根据狭窄位置及长度具体选择；
乳头开口较窄者，需行乳头切开（小切开或中切开）；
胆管狭窄较紧者，支架置入前应先行狭窄段扩张；
支架释放需在X线实时透视下完成；
操作者与其助手在支架释放时应注意同步。
【实例：肝门胆管恶性狭窄双金属支架置入术】
一例75岁女性患者，因“上腹痛2月余，皮肤巩膜黄染3周”于2017年10月18日收住我院内镜科。入院前当地医院查血清总胆红素301umol/L，直接胆红素265umol/L 。 CT及B超示：“肝门胆管占位伴肝内多发低密度转移灶、肝内胆管扩张，腹腔少量积液”。外院肝转移灶穿刺结果为“腺癌细胞”。既往有高血压史10余年，胆囊切除术后2年。
入院查体见皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦柔软，无压痛，移动性浊音可疑阳性。血清TBIL 489.8μmol/L，DBIL 373.4μmol/L，AKP 1042μmol/L，r-GT 687μmol/L，CA19-9 >1000U/ml，CEA 3.0ug/L，AFP 16.7ug/L，血淀粉酶390U/L。经胆道外科会诊认为无法行根治性切除手术，遂决定行内镜下减黄治疗。患者入院后出现进食后间断呕吐现象，肛门排气排便存在。
【ERCP过程】
内镜进镜过程中见十二指肠球降交界狭窄，黏膜粗糙，触之易出血，提示肿瘤侵犯表现；经变换体位后，十二指肠镜最终通过狭窄进入降段。十二指肠主乳头为乳头型，绒毛型开口，乳头旁见一憩室（图1A）。由于憩室的关系，使得乳头游离度较大而导致胆管插管较为困难，采用胰管内导丝占据法相对固定乳头后（图1B，C），顺利完成胆管深插管（图1D）。
图2. 乳头旁憩室，胰管导丝占据辅助胆管插管
胆管造影显示胆总管中段至肝门部胆管呈细线样狭窄，长约3.5cm，边缘不规则，切开刀触之见少量血性胆汁自乳头溢出，右肝管未显影（图3A）。 留置导丝与左肝内胆管后，于胰管内置入一根5Fr-5cm单猪尾塑料支架以预防术后胰腺炎，腾出第一根导丝并采用切开刀引导其超选至右侧肝内胆管内，回抽得10mL浅色胆汁，造影证实病灶累及肝总管及右肝管起始段，左右肝内胆管互不交通，狭窄以上肝内胆管明显扩张，呈“软藤征”改变（图3B）。因切开刀通过狭窄时感觉狭窄段阻力较大，故首先采用柱状扩张气囊（直径6mm）扩张胆管狭窄段（包括左右肝内胆管起始处的狭窄段）（图3C-E），考虑到憩室旁乳头行乳头切开存在一定风险，因此以同样的柱状气囊行乳头开口扩张（图3F）。
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图3. 胆管造影、超选及狭窄段扩张
分别留置导丝与左、右肝内胆管内，经导丝引导首先置入一根8mm*10cm不覆膜金属支架于右肝管内，在X线透视下与助手同步释放支架，使支架末端位于乳头外。再以8.5F扩张管扩张左肝管起始段狭窄处，同样置入一根8mm*10cm不覆膜金属支架于左肝管内，支架末端位于乳头外（图4A），透视下见支架位置理想，胆管内造影剂基本排空（图4B）。术后患者无腹痛，无发热，血淀粉酶无升高。术后1周血清总胆红素下降至104.1μmol/L，出院后门诊接受放射治疗。
图4. 胆管双金属支架置入
讨论与感悟
这是一例II型肝门胆管癌患者，ERCP术前经外科会诊无手术根治机会，遂采用内镜姑息性治疗放置胆管双金属支架，取得了理想的减黄效果。
内镜支架引流分单侧和多侧引流，良好的引流效果要求至少引流50%以上肝脏体积，若单侧引流无法达到此目标者，则双侧甚至多侧引流存在必要性。
选择塑料支架还是金属支架引流需要综合考虑患者的胆管条件、预期生存周期及患者的意愿等，采用个体化治疗的方案。
胆管双金属支架置入有side-in-side (SIS)与side-by-side (SBS) 两种方法。
Side-in-side法需要使用特殊的金属支架，支架中段网眼设计较稀疏，可使第二根支架从第一根支架的稀疏网眼里穿出进入另外一侧胆管，双支架置入后呈“Y”形；缺点在于支架肝门部较薄弱，可能无法很好地将狭窄段支撑开，肿瘤组织也较容易从该薄弱处长入支架内造成支架堵塞，且二次干预较困难。
Side-by-side 法即双侧金属支架并排放置，肝外胆管的直径较细者不适用，第二根金属支架置入时有时不易通过严重的狭窄段。
双侧金属支架平行置入有两种方法，第一种为顺序放置法，即先放置一侧金属支架，再置入另一侧金属支架；第二种为两侧金属支架同步置入法，即两根金属支架（支架推送器直径均为6Fr）均放置到位后同步释放。
双侧导丝放置到位后，在金属支架植入前需对胆管狭窄段行充分扩张，狭窄较重时，建议使用柱状气囊扩张。
双金属支架末端位于乳头外便于今后的再次内镜下干预。
夏明星
上海东方肝胆外科医院内镜科
中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员
中国ERCP技术标准化人才培养项目教员
中国医师协会ERCP培训中心教员
上海中西医结合ERCP学组委员
编辑 孙波
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